嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南

1、背 景,嚴(yán)重創(chuàng)傷是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問題。全球每年因創(chuàng)傷死亡的患者人數(shù)達(dá)580萬，預(yù)測到2020年，這一數(shù)字將會(huì)大于800萬。創(chuàng)傷后未控制的出血是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者潛在可預(yù)防死亡的首位原因。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,創(chuàng)傷,大出血,死亡三聯(lián)征,,嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血處理的歐洲指南,一、早期復(fù)蘇與預(yù)防再出血,1.1 縮短時(shí)間推薦１：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)直接送至合適的創(chuàng)傷中心進(jìn)行救治(１B)；推薦盡量縮短從發(fā)生創(chuàng)傷至控制出血的時(shí)

2、間間隔(１A)。1.2 止血帶的使用推薦２：開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦輔助使用止血帶(１B)。1.3 通氣推薦３：避免創(chuàng)傷患者發(fā)生低氧血癥(１A)，推薦對創(chuàng)傷患者機(jī)械通氣時(shí)實(shí)施正常通氣量(１B)，如果存在即將發(fā)生腦疝的跡象，建議過度通氣(２C)。,,,,止血帶是控制大出血最簡單有效的措施,J Trauma. 2012;72: 86–93.,J Trauma. 2008;64:S28 –S37,院前使

3、用止血帶可以有效控制出血,二、出血的診斷與監(jiān)測,2.1 初次評估推薦４：建議臨床醫(yī)生結(jié)合患者生理指標(biāo)、損傷的解剖類型、損傷機(jī)制以及患者對初始復(fù)蘇的反應(yīng)，對患者創(chuàng)傷出血程度綜合評估(１C)。2.2 緊急干預(yù)推薦５：對于明確出血部位的失血性休克患者，如果初始復(fù)蘇無效則應(yīng)立即采取控制出血的措施(１B)。2.3 進(jìn)一步評估推薦６：對未明確出血部位失血性休克患者，立即采取進(jìn)一步評估(１B)。,2.4 影像學(xué)推薦７：對于懷疑有軀干損

4、傷的患者，推薦早期進(jìn)行影像學(xué)檢查（超聲或增強(qiáng) CT）以明確有無胸腹腔游離液體(１B)。2.5 干預(yù)推薦８：對于嚴(yán)重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要采取緊急干預(yù)措施(１A)。2.6 再次評估推薦９：對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦進(jìn)行 CT 檢查、評估病情(１B)。,2.7 血紅蛋白(Hb)推薦 10：推薦將低初始水平 Hb 作為嚴(yán)重出血相關(guān)凝血病的一個(gè)指標(biāo)(１B)；推薦將重復(fù)測量 Hb 作為監(jiān)測出血的實(shí)驗(yàn)

5、室指標(biāo)，因?yàn)槌跏荚谡７秶?Hb 值可能會(huì)掩蓋出血(１B)。2.8 血乳酸推薦 11：推薦檢測血乳酸或堿缺失作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標(biāo)(１B)。2.9 凝血功能監(jiān)測推薦 12：推薦使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(包括凝血酶原時(shí)間 PT、活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT、纖維蛋白原 Fib、血小板計(jì)數(shù) PLT)和／或血栓彈力圖，對凝血功能進(jìn)行早期或連續(xù)性常規(guī)監(jiān)測(１C)。,三、氧合、液體類型、體溫,3．1組織氧合推薦13：對于無

6、腦損傷的患者，在大出血控制之前應(yīng)將收縮壓維持在80～90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)(1c)；對于合并嚴(yán)重顱腦損傷(GCS≤8分)的患者，應(yīng)該維持平均動(dòng)脈壓在80 mmHg以上(1C)。3．2限制性容量置換推薦14：推薦在出血控制之前使用限制性容量復(fù)蘇策略達(dá)到目標(biāo)血壓(1B)。3．3血管活性藥物與強(qiáng)心藥推薦15：如果存在威脅生命的低血壓，推薦在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物維持目標(biāo)血壓(1C)；如果存在心功

7、能不全，推薦使用強(qiáng)心藥(1c)。,3．4液體選擇推薦16：推薦使用等滲晶體液對低血壓創(chuàng)傷患者進(jìn)行初始復(fù)蘇(1A)；建議應(yīng)該避免大量使用0．9％的生理鹽水(2C)；對于嚴(yán)重顱腦外傷的患者，推薦避免使用低滲液體，例如乳酸林格液(1c)；因?qū)χ寡牟涣加绊?，建議限制使用膠體液(2c)。3．5紅細(xì)胞推薦17：推薦維持目標(biāo)血紅蛋白為7～9 g／dL(1C)。3．6體溫管理推薦18：推薦早期采取措施以減少熱量丟失，對低體溫者進(jìn)行復(fù)

8、溫，以達(dá)到并維持正常的體溫(1C)。,,,羥乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重癥患者,不應(yīng)使用HES溶液,?對危重成人患者包括膿毒癥及ICU監(jiān)護(hù)患者，不應(yīng)使用HES溶液。?對腎功能障礙患者禁止使用HES溶液。?一旦出現(xiàn)腎損傷征候立即中止使用HES。,?有病例報(bào)告指出使用HES之后90天，仍需腎臟替代療法，因此,應(yīng)當(dāng)對所有患者進(jìn)行至少90天的腎功能監(jiān)測。,?禁止已建立體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者使用HES，以避免大出血。?一旦出

9、現(xiàn)凝血紊亂立即中止使用HES。,http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines40,四、快速止血,,4．1損傷控制外科推薦19：對于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實(shí)施損傷控制外科(1 B)；其他需要實(shí)施損傷控制外科的情況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時(shí)、同時(shí)合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷(1c)；對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實(shí)

10、施確定性外科手術(shù)(1C)。4．2骨盆環(huán)關(guān)閉與固定推薦20：對于有失血性休克的骨盆環(huán)破壞的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施(1B)。,4．3填塞、栓塞、手術(shù)推薦2l：對于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦早期實(shí)施腹膜外填塞、動(dòng)脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血(1B)。,4。4局部止血措施推薦22：對于實(shí)質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動(dòng)脈出血，推薦聯(lián)合使用局部止血藥物、其他外科方法或填塞法止血(1B)。,五、出血

11、與凝血功能障礙的早期處理,5．1凝血功能支持推薦23：推薦入院后盡早檢測并采取措施維持凝血功能(1C)。,???????,通常要送到中心實(shí)驗(yàn)室檢測，耗時(shí)長（20~60 min）常規(guī)指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能體外檢測不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血功能血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能床旁快速檢測技術(shù)（point-of-care test）血小板功能檢測血栓彈

12、力圖（TEG）,,5，2早期止血復(fù)蘇推薦24：對于預(yù)料中的大出血患者，早期處理推薦以下兩種策略中的任意一種：血漿(新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿)，血漿：紅細(xì)胞的比例至少1：2進(jìn)行輸注(1B)；根據(jù)Hb水平判斷是否使用纖維蛋白原以及紅細(xì)胞(1C)。5．3抗纖溶制劑推薦25：對于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1 g(至少10 min)，后續(xù)1 g輸注至少持續(xù)8 h(1A)；創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3 h

13、內(nèi)使用氨甲環(huán)酸(1B)；建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸(2c)。,六、進(jìn)一步復(fù)蘇,6．1目標(biāo)化治療推薦26：推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和／或血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)復(fù)蘇(1C)。6．2新鮮冰凍血漿推薦27：如果需要以血漿為基礎(chǔ)的止血復(fù)蘇，推薦使用血漿(新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿)維持PT以及APTT在正常范圍的1．5倍以內(nèi)(1C)；對于非大出血的患者推薦避免輸注血漿(1B

14、)。,6．3纖維蛋白原與冷沉淀推薦28：如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1．5—2．0 g／L，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀(1c)；建議起始劑量纖維蛋白原為3—4 g。這相當(dāng)于15—20單位的單采冷沉淀或者3～4 g纖維蛋白原。重復(fù)劑量必須在血栓彈力圖以及對纖維蛋白原水平進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評估的基礎(chǔ)上使用(2c)。6．4血小板推薦29：推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)>50×

15、109／L(1C)；對于持續(xù)性出血和／或TBI的患者，建議維持血小板計(jì)數(shù)在100×109幾以上(2c)；如果使用，建議輸注的起始劑量為4—8單位血小板，或者1個(gè)全血單位的血小板(2C)。,,6．5鈣推薦30：推薦在大量輸血期間監(jiān)測血鈣濃度并維持其水平在正常范圍(1C)。6．6抗血小板藥物推薦31：建議對接受抗血小板治療的大出血或者顱內(nèi)出血的患者輸注血小板(2C)；對于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，建議檢測血小板

16、功能(2C)；如果明確血小板功能不良且患者存在持續(xù)的微血管性出血，建議使用濃縮血小板治療(2c)。,,6。7去氨加壓素推薦32：對于使用抑制血小板藥物和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素(0.3ug/kg)(2C)；不建議對出血?jiǎng)?chuàng)傷患者常規(guī)使用去氨加壓素(2c)。6．8凝血酶原復(fù)合物(PCC)推薦33：對于口服維生素K依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮的凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行緊急拮抗(1A)；為減輕使用新型口服抗凝劑的患者

17、發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血，建議給予PCC(2c)；如果纖維蛋白原水平正常，建議如果血栓彈力圖監(jiān)測提示凝血啟動(dòng)延遲時(shí)使用PCC或血漿(2C)。,6.9 直接口服抗凝藥-Xa 抑制劑推薦 34：建議對于正在服用或可疑服用抗 Xa 因子藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的患者檢測其血藥濃度(2C)；如果不能進(jìn)行上述檢測，建議征求血液科專家意見(2C)；如果出現(xiàn)致命性出血，建議靜脈使用氨甲環(huán)酸（TXA 15mg/kg 或者 1g)，同時(shí)

18、聯(lián)合使用大劑量（25-50U/Kg）PCC、直到出現(xiàn)特異性拮抗劑(2C)。6.10 直接口服抗凝藥—凝血酶抑制劑推薦 35：建議對于正在服用或可疑服用達(dá)比加群藥物的患者檢測達(dá)比加群血藥濃度(2C)；如果不能進(jìn)行檢測，建議根據(jù) PT 與 APTT 對達(dá)比加群作定性估計(jì)(2C)如果出現(xiàn)致命性出血，推薦 idarucizumab(5g,iv) (１B)，或者如果沒有該藥則建議使用大劑量（20-50U/kg）PCC，在上述二者情況的基

19、礎(chǔ)上并用氨甲環(huán)酸（iv.15mg/kg 或 1g）(2C)。,,6.11 基因重組的活化凝血因子Ⅶ（rFVIIa）推薦 36：對于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果仍持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用 rFVIIa(2C)。6.12 血栓預(yù)防推薦 37：推薦出血控制后 24h 內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓(１B)；建議盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓，包括間歇性氣囊加壓裝置(１C)、抗血栓彈力襪(2C)；不推薦常

20、規(guī)使用下腔靜脈濾器進(jìn)行血栓預(yù)防(１C)。,七、指南執(zhí)行與質(zhì)量控制,,7.1 指南執(zhí)行推薦38：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對創(chuàng)傷出血患者實(shí)施具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的臨床指南。(１B)7.2 出血控制與預(yù)后的評估推薦 39：當(dāng)?shù)氐呐R床質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)應(yīng)該包括評估出血控制與結(jié)局關(guān)鍵指標(biāo)的參數(shù)(１C)。,,2016 新版指南增加了 3 個(gè)１A 級推薦（避免創(chuàng)傷患者發(fā)生低氧血癥，對于嚴(yán)重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要采取緊急干預(yù)措施，