栓塞自發(fā)性門(mén)體分流對(duì)預(yù)防TIPS術(shù)后肝性腦病的影響及其預(yù)后因素分析.pdf

1、【目的】
　　肝硬化門(mén)靜脈高壓病人在臨床上往往表現(xiàn)出門(mén)靜脈高壓和原發(fā)病的癥狀，常表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張，腹水，上消化道大出血等。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）是治療肝硬化門(mén)靜脈高壓引起的各種并發(fā)癥和肝血管疾病的有效手段。肝性腦病（HE）是TIPS術(shù)后的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率約為15％-48%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
　　自發(fā)性門(mén)體分流（SPSS）是肝硬化門(mén)靜脈高壓后機(jī)體代償產(chǎn)生的結(jié)果，其在肝硬化患者中發(fā)生率約為16%-3

2、9%，其中脾腎分流（SRS）的發(fā)生率約為14%~21%。門(mén)靜脈體循環(huán)的過(guò)度分流與門(mén)體分流型HE密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)粗大的SPSS是這類(lèi)慢性肝性腦病持續(xù)的原因，并且SPSS可見(jiàn)于46%-70%的頑固性腦病患者。因此，SPSS的存在可能就是 HE再發(fā)或持續(xù)的原因所在，栓塞 SPSS也許是治療這類(lèi) HE的有效手段。既往研究發(fā)現(xiàn)，因?yàn)镠E癥狀而就診的患者行SPSS栓塞治療慢性復(fù)發(fā)性HE是安全有效的，但是對(duì)于治療肝硬化伴出血史的患者行TIPS術(shù)時(shí)

3、是否應(yīng)該聯(lián)合SPSS栓塞目前尚無(wú)定論。
　　行TIPS術(shù)的SPSS患者，TIPS建立的分流道和SPSS建立的分流道造成了門(mén)體循環(huán)間的過(guò)度分流，從而引起門(mén)體分流型HE。SPSS栓塞后，HE的癥狀得到改善且發(fā)生次數(shù)減少。那么TIPS聯(lián)合SPSS栓塞是否能夠能降低TIPS術(shù)后HE的發(fā)生，更大程度發(fā)揮TIPS的優(yōu)勢(shì)呢？因此，本研究回顧性地分析TIPS術(shù)聯(lián)合SPSS栓塞后HE再發(fā)率，以判斷聯(lián)合治療是否能夠改善TIPS術(shù)后HE的發(fā)生并分析其預(yù)

4、后因素。
　　【方法】
　　回顧性地納入2004年5月至2012年11月直接門(mén)脈造影證實(shí)存在SPSS且行TIPS術(shù)治療的連續(xù)肝硬化患者。根據(jù)TIPS是否聯(lián)合SPSS栓塞分為單獨(dú)TIPS組（TIPS組）和TIPS聯(lián)合SPSS栓塞組（TIPS+E組）。使用Kaplan–Meier方法分析兩組間頑固性HE再發(fā)率、再出血率、支架通暢率及生存并比較兩組間肝功能的改變。
　　【結(jié)果】
　　1.全部95例患者行TIPS治療均成

5、功。中位隨訪時(shí)間為2.2年。頑固性HE在TIPS+E組（n=61）和TIPS組（n=11）間的1年和2年發(fā)生率分別為15%,19.3%vs.36.4%,52.3%(P=0.028)。累積1年和2年的支架通暢率在TIPS+E組和TIPS組分別為77.9%,67.9%vs.58.4%,29.2%(p=0.042)。但是，再出血率和生存在兩組間沒(méi)有差異。肝功能由白蛋白、膽紅素、肌酐、INR、MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分綜合評(píng)估，各項(xiàng)

6、指標(biāo)手術(shù)前后的改變?cè)趦山M間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.通過(guò)Cox的比例風(fēng)險(xiǎn)模型，發(fā)現(xiàn)HE病史(HR=0.159；95%CI：0.033-0.752；p=0.02)是預(yù)測(cè)HE再發(fā)的主要危險(xiǎn)因素；血白蛋白濃度（HR=2.364；95%CI：1.086-5.148；P=0.030）是靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)后因素; SPSS栓塞（HR=0.398；95%CI：0.158-0.999；P=0.050）可能是維持支架通暢的保護(hù)因素;而 Child-

7、Pugh評(píng)分(HR=1.346;95%CI:1.054-1.718;P=0.017)則是生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　【結(jié)論】
　　1. TIPS聯(lián)合SPSS栓塞安全有效，能有效防止術(shù)后HE的發(fā)生，降低支架功能障礙發(fā)生率，且不增加再出血率，生存和肝功能的改變較單獨(dú)TIPS并沒(méi)有差異。
　　2.術(shù)前HE病史是預(yù)測(cè)HE再發(fā)的主要危險(xiǎn)因素；血白蛋白濃度是靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)后因素;SPSS栓塞可能是維持支架通暢的保護(hù)因素;而Chi