一氧化氮吸入治療新生兒胎糞吸入綜合征合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究.pdf

1、背景：
　　新生兒胎糞吸入綜合征(Meconium Aspiration Syndrome，MAS)是造成新生兒期呼吸衰竭及死亡的主要疾病之一。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)前瞻性多中心臨床報(bào)告顯示MAS所致的呼吸衰竭占9.5％，病死率為7％-15.2％，國(guó)外的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示其病死率為3％-12％。目前MAS發(fā)病機(jī)制不太清楚。胎糞吸入常發(fā)生在肩胸娩出階段，胎兒在宮內(nèi)缺氧誘發(fā)喘息樣呼吸，隨著自發(fā)呼吸或正壓通氣，咽中的胎糞逐漸移行到小氣道，引起

2、氣道阻塞導(dǎo)致肺過(guò)度充氣或不張，肺血管收縮和持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)。研究表明，胎糞吸入后的肺部損傷主要與誘發(fā)的肺部細(xì)胞因子失衡有關(guān)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明還可能與缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、感染等有關(guān)。MAS的治療方法很多，但如果并發(fā)持續(xù)低氧血癥及持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonaryhypertension，PPHN)，常規(guī)治療方案效果差，病死率高。如何降低重癥MAS病死率仍是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。
　　目的：

3、　　對(duì)吸入一氧化氮(NO)治療MAS的患兒進(jìn)行氧合、肺動(dòng)脈壓力、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、用氧時(shí)間、病死率的監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)其療效性。檢測(cè)腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-10(IL-10)水平的變化，了解吸入NO對(duì)MAS患兒肺部炎癥因子的表達(dá)的影響。
　　方法：
　　1.選擇駐馬店市中心醫(yī)院新生兒科2012年1月至2014年04月收治嚴(yán)重的MAS患兒102例，足月新生兒91例，過(guò)期產(chǎn)11例，出生體重2.5kg-4.0kg，均合并

4、Ⅱ型呼吸衰竭，需經(jīng)機(jī)械通氣才能維持氧分壓及二氧化碳分壓，或者合并肺動(dòng)脈高壓;診斷及上機(jī)指征標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版。排除嚴(yán)重先天性畸形及先天性心臟病患兒。所有患兒給予機(jī)械通氣，壓力控制通氣(CMV)模式或同步間歇指令通氣(SIMV)模式輔助呼吸。將MAS患兒分為NO吸入治療組及常規(guī)治療組，選擇同期產(chǎn)的健康足月新生兒50名作為對(duì)照組。
　　2.NO吸入治療組52例，男33例，女19例，給予常規(guī)治療，機(jī)械通氣，上機(jī)后同時(shí)應(yīng)用NO

5、吸入治療。常規(guī)組50例，男29例，女21例，僅用機(jī)械通氣及常規(guī)治療。對(duì)照組50例，男28例，女22例，為隨機(jī)選擇同期出生的健康足月一天內(nèi)的新生兒，除外宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫、羊水早破及污染、出生時(shí)窒息、吸入性肺炎。三組患兒在平均入院時(shí)齡(h)、出生體重(g)、性別、圍生期因素等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。對(duì)照組患兒家長(zhǎng)均知情同意并簽訂知情同意書(shū)，同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。
　　3.觀察并記錄NO組及常規(guī)組患兒平均氣道壓（Me

6、an Airway Pressure，MAP）及吸入氧濃度(FiO2)等呼吸機(jī)參數(shù)。在兩組行機(jī)械通氣前、上機(jī)后1h、12h、24h均檢測(cè)肺動(dòng)脈壓力(Pulmonary Arterial Pressure,PAP)、采動(dòng)脈血?dú)猓瑴y(cè)定動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)指標(biāo)，，算出氧合指數(shù)(oxygen index，OI)和動(dòng)脈/肺泡氧分壓比值(a/APO2);同時(shí)記錄兩組上呼吸機(jī)的時(shí)間、用氧時(shí)間及病情恢復(fù)出院時(shí)間。采用免疫吸

7、附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血清及支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)中TNF-α、IL-10;采用碳氧血儀檢測(cè)外周血高鐵血紅蛋白(MHb)。
　　4.用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，各組資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示;計(jì)數(shù)資料組間差異性分析采用單因素方差分析、Bonferroni方法檢驗(yàn);比較各項(xiàng)指標(biāo)的變化采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析

8、，對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性及球?qū)ΨQ性檢驗(yàn)，若不滿足球?qū)ΨQ性條件時(shí)使用Greenhouse-Geisser(G-G)法進(jìn)行校正，以a=0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
　　結(jié)果：
　　1.兩組患兒OI、a/APO2比較:NO組、常規(guī)組兩組在治療前OI、a/APO2無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，治療后(1h、12h、24h)顯示NO組的OI顯著低于常規(guī)組，NO組的a/APO2顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在NO組，

9、治療后1h的OI較0h明顯下降，a/APO2較0h明顯升高，并持續(xù)至24h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而在常規(guī)組OI的下降及a/APO2的升高，直到24h差異才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　2.兩組PAP的比較:NO組與常規(guī)組在治療前多普勒超聲心動(dòng)圖檢查提示均存在不同程度的肺動(dòng)脈高壓，且兩組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;治療后(1h、12h、24h)發(fā)現(xiàn)NO組的PAP較常規(guī)組下降明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

10、＜0.05）。在NO組，治療后1h，NO組的PAP較0h明顯下降，并持續(xù)至24h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而在常規(guī)組PAP的下降，直到12h差異才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　3.三組患兒TNF-α、IL-10水平的比較:NO組與常規(guī)組治療前血清TNF-α、IL-10較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而NO組與常規(guī)組無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;在治療后(1h、12h、24h) N

11、O組血清及BALF中TNF-α較常規(guī)組降低，IL-10較常規(guī)組升高，但兩組血清中的TNF-α、IL-10仍高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　4.轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥的比較:NO治療組平均吸入NO的時(shí)間為（34±15）h，NO組患兒用氧時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比常規(guī)組明顯縮短（P＜0.05）。觀察發(fā)現(xiàn)其病死率、氣胸、肺出血、顱內(nèi)出血的發(fā)生率與常規(guī)組無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論：