肝移植后HBV再感染的預(yù)防與診治研究.pdf

1、乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)感染仍為全球重要的健康問題之一，大約有3億5千萬(wàn)慢性感染人口，每年死于HBV感染的人數(shù)達(dá)1百萬(wàn)。我國(guó)HBV感染人群比例更大，估計(jì)占總?cè)丝诘?0％～20％。HBV感染可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，包括急性、慢性、重型肝炎，可發(fā)展為肝硬化、肝癌，最終常因肝衰竭而死亡。原位肝移植(orthotopiclivertransplantation，OLT)是目前治療終末期肝病的唯一根本手段。然而，如果不采

2、取一定的預(yù)防措施，肝移植術(shù)后HBV再感染率可高達(dá)80％以上，導(dǎo)致移植肝肝功能衰竭。如何有效的預(yù)防和診治肝移植后HBV再感染，已經(jīng)成為目前急需解決的問題。 口服核苷類藥物聯(lián)合肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitisBimmunoglobulin，HBIg)是目前公認(rèn)的OLT術(shù)后預(yù)防HBV再感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。盡管聯(lián)用方案優(yōu)勢(shì)明顯，但核苷類藥物和HBIg長(zhǎng)期應(yīng)用后所帶來(lái)的病毒逃逸產(chǎn)生耐藥株以及HBIg的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使關(guān)于術(shù)前術(shù)后最佳

3、預(yù)防方案的研究并沒有停止。全球各移植中心均在手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前抗病毒治療時(shí)機(jī)、術(shù)前術(shù)后核苷類藥物種類的選擇和療程、術(shù)后HBIg的使用等各方面進(jìn)行大量的臨床隨訪研究。 準(zhǔn)種(quasispecies)是由Eigen首先提出的用于描述同種生物遺傳異質(zhì)性的概念。在病毒學(xué)研究領(lǐng)域，準(zhǔn)種被用于描述感染個(gè)體內(nèi)同種病毒的遺傳異質(zhì)性。HBV基因序列的準(zhǔn)種特點(diǎn)在慢性乙型肝炎患者中已得到證實(shí)。已有報(bào)道顯示在慢性肝炎中，HBV準(zhǔn)種的異質(zhì)性與抗病毒治療(干

4、擾素)效果密切相關(guān)，我們前期工作已完成了OLT術(shù)前術(shù)后HBV準(zhǔn)種演變的研究，但OLT患者術(shù)前準(zhǔn)種特性及其在核苷類藥物選擇壓力下的準(zhǔn)種群變化對(duì)預(yù)防OLT術(shù)后HBV再感染有何影響，尚未見到相關(guān)報(bào)道。 關(guān)于慢性乙型肝炎發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前一致認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制中免疫反應(yīng)占主導(dǎo)地位，其中受MHC-Ⅰ類分子嚴(yán)格限制的抗原特異性CTL在HBV感染發(fā)病中具有重要作用。目前認(rèn)為外周血HBV特異性CTL的反應(yīng)低下，造成免疫反應(yīng)無(wú)應(yīng)答，即免疫耐受

5、，是乙型肝炎慢性化的主要原因。但關(guān)于肝移植后HBV再感染者，機(jī)體直接處于免疫抑制狀態(tài)下，且供受體間HLA分子的差異性，此時(shí)HBV特異性CTL的數(shù)量和功能變化，及其在肝移植術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)中發(fā)揮何種作用，尚未見到相關(guān)報(bào)道。MHC-聚體技術(shù)是一種高效的檢測(cè)特異性CTL的方法，其具有靈敏度高、特異性強(qiáng)，無(wú)需體外增殖，對(duì)細(xì)胞無(wú)損傷等優(yōu)點(diǎn)，克服了有限稀釋法(LDA)、51Cr釋放法等實(shí)驗(yàn)的局限性，已被譽(yù)為檢測(cè)特異性CTL的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 基于上

6、述背景，我們以在我院完成OLT手術(shù)的患者為研究對(duì)象。 首先，與肝膽外科肝移植中心協(xié)作，建立了肝移植患者的隨訪檔案，并全面回顧性分析肝移植患者臨床資料，對(duì)術(shù)后HBV再感染的預(yù)防與診治及相關(guān)因素作了分析研究。 其次，考慮到OLT患者術(shù)前術(shù)后均需長(zhǎng)期服用核苷類藥物，我們選擇了PCR法HBV基因組RT區(qū)包涵全部已知核苷類藥物耐藥位點(diǎn)394bp產(chǎn)物，TA克隆后，予以直接測(cè)序。了解OLT患者術(shù)前HBVRT區(qū)準(zhǔn)種特性與演化及其對(duì)術(shù)后H

7、BV再感染的影響。 第三，在對(duì)OLT患者隨訪中，利用HLA-ASSP分型技術(shù)和MHC-抗原肽聚體技術(shù)，對(duì)術(shù)后OLT患者外周血HBV特異性CTL的數(shù)量與功能進(jìn)行了初步的研究。 主要研究結(jié)果 1.至2007年5月31日，共完成297例OLT手術(shù)，死亡116例，病死率為39.1％。肝癌患者死亡率為46.9％，死因幾乎全為肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，非肝癌患者死亡率為31.6％，主要死于圍手術(shù)期。 2.共計(jì)26例明確診斷為O

8、LT術(shù)后移植肝HBV再感染，HBV再感染率為9.4.％。再感染的中位時(shí)間為術(shù)后14個(gè)月。19例為YMDD變異株感染，4例未檢測(cè)，其中17例術(shù)前為HBVDNA陽(yáng)性者，6例為HBVDNA陰性者。另有3例因依從性差，不規(guī)則服藥而導(dǎo)致野生株再感染。 3.術(shù)前血清HBVDNA陽(yáng)性者術(shù)后HBV再感染率顯著高于HBVDNA陰性者，再感染率隨術(shù)前HBVDNA復(fù)制水平升高而增高；術(shù)后采用LAM單藥方案者HBV再感染率顯著高于采用LAM+HBIg聯(lián)

9、合方案者；但對(duì)于術(shù)前HBVDNA陰性者，術(shù)后采用兩種方案無(wú)顯著性差異。 4.23例改用ADV治療，3例繼續(xù)LAM治療。24例(91.3％)于治療后1～3個(gè)月后HBVDNA降為0，肝功能也在服藥后1～3個(gè)月明顯恢復(fù)。1例服用ADV13個(gè)月后HBVDNA降為0，1例服用ADV后HBVDNA維持于低復(fù)制狀態(tài)，24個(gè)月后聯(lián)用LAM，HBVDNA降為0。服藥期間無(wú)不良反應(yīng)，耐受性好。 5.30例OLT患者于待肝期完成59次ALSS

10、治療，治療后臨床癥狀和生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，病情得到改善的中位時(shí)間為3d(1～153d)，等待到供肝的中位時(shí)間為20d(1～153d)。22例術(shù)后恢復(fù)正常生活，8例死于圍手術(shù)期，術(shù)后生存率顯著高于單純內(nèi)科治療組和內(nèi)科+ALSS治療組。 6.術(shù)前有長(zhǎng)期(＞6月)服用LAM抗病毒治療者，術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)HBV再感染的機(jī)率高，且術(shù)前準(zhǔn)種分析可見到M204Ⅰ/Ⅴ和L180M位點(diǎn)的變異。HBV再感染者術(shù)前HBV準(zhǔn)種的復(fù)雜性顯著高于HBV未感染者

11、。 7.10例HLA-A2陽(yáng)性的HBV未感染OLT患者術(shù)后HBVPc18-27抗原肽特異性CTL細(xì)胞存在頻率顯著低于術(shù)前的存在頻率。9例HBV再感染者外周血中HBVPc18-27和Pe183-191抗原肽特異性CTL存在頻率與慢性肝炎患者相比無(wú)顯著性差異，HBVPe335-343和Pp575-583抗原肽特異性CTL存在頻率顯著低于慢性肝炎。HBVPc18-27抗原肽特異性T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ在CD8+細(xì)胞中的比例與慢性肝炎患者

12、相比無(wú)顯著性差異。HBV再感染OLT患者外周血中HBVPc18-27表位肽特異性CTL陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)顯著高于其他3種表位肽。 結(jié)論: 1.肝移植能夠有效治療HBV相關(guān)性終術(shù)期肝病，但應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。 2.發(fā)現(xiàn)術(shù)前HBVDNA陰性者術(shù)后HBV再感染率6.8％(6/88)，故對(duì)此類病人應(yīng)于待肝期即開始使用核苷類藥物抗病毒治療。 3.證實(shí)術(shù)前服用核苷類藥物(LAM)超過6個(gè)月、術(shù)前即出現(xiàn)YMDD耐藥病毒株、術(shù)

13、前服用核苷類藥物時(shí)間過短易導(dǎo)致術(shù)后HBV再感染，故應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施。 4.發(fā)現(xiàn)術(shù)前HBV準(zhǔn)種復(fù)雜程度與OLT術(shù)后HBV再感染的密切相關(guān)，準(zhǔn)種復(fù)雜性越高，術(shù)后出現(xiàn)HBV再感染的幾率越大。 5.術(shù)前ALSS治療除了改善病情，延長(zhǎng)待肝期，還可以有效的降低外周血HBVDNA載量。 6.通過五聚體檢測(cè)HBv抗原表位特異性CTL證實(shí)雖然肝臟來(lái)自不同個(gè)體，但HBV再感染后CTL反應(yīng)仍可發(fā)生重建，由于CTL應(yīng)答較弱，且不