肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥高危因素分析.pdf

1、課題背景： 隨著器官保存、麻醉、免疫抑制劑以及外科手術(shù)技術(shù)的日益進(jìn)步和完善，肝移植在近十年得以飛速發(fā)展，肝移植患者的長期存活率明顯提高，成為治療終末期肝病的唯一有效手段。然而，肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥(biliary complications，BC)的發(fā)生率仍高達(dá)8％-25％，死亡率1％-5％，成為肝移植術(shù)后主要死亡原因之一，其中缺血性膽道并發(fā)癥的位置尤為突出。近年來，在BC的研究上取得了一定的成果，但在許多方面仍有待進(jìn)一步探討。

2、明確BC發(fā)生的危險(xiǎn)因素并采取針對(duì)性的預(yù)防措施，力爭(zhēng)做到對(duì)BC的早期診斷和合理治療，是提高肝移植遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。 目的： 回顧分析本科室肝移植患者的臨床資料，探索肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥(biliarycomplication，BC)發(fā)生的高危因素，尋找診斷、治療和預(yù)防膽道并發(fā)癥的線索，為臨床上處理BC的發(fā)生提供理論依據(jù)。 資料與方法： 自2004年1月至2008年12月，我科共施行原位肝移植術(shù)198例。完整收

3、集到185例病例，對(duì)其中181例病例術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后可能影響B(tài)C發(fā)生的相關(guān)變量作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前資料包括受體年齡、性別、原發(fā)病、Child評(píng)分、ABO血型、供肝冷熱缺血時(shí)間等：術(shù)中資料包括不同移植術(shù)式、膽道重建方式及二次熱缺血時(shí)間等；術(shù)后資料包括肝動(dòng)脈血流峰值流速(HApeak)、阻力指數(shù)(resistive index，RI)、門靜脈血流平均流速(PVmean)、急性排斥反應(yīng)(acute rejection，AR)、慢性排斥反應(yīng)(ch

4、ronicrejection，CR)及巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染等，同時(shí)通過臨床表現(xiàn)及各種造影檢查密切監(jiān)測(cè)術(shù)后膽道系統(tǒng)情況。使用SAS9.1.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：比較BC及缺血性BC發(fā)生時(shí)肝功能指標(biāo)(TBIL、ALT、ALP、GGT)變化；比較04-05年組和06-08年組兩組BC發(fā)生率的差異，并對(duì)發(fā)生的相關(guān)因素采用單因素分析比較；按照各種不同類型的BC發(fā)生與否分為發(fā)生組(n)和未發(fā)生組(對(duì)照組，181-n)

5、，對(duì)發(fā)生與對(duì)照組間各因素進(jìn)行二項(xiàng)分類Logistic逐步回歸分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素(P＜0.05)再計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度即優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)，最后得出各種BC發(fā)生的密切相關(guān)因素即高危因素。 結(jié)果： 26例受體術(shù)后發(fā)生BC(14.4％，BC組)，其中膽道狹窄21例、膽漏6例、結(jié)石1例、單純膽道感染1例；另155例未發(fā)現(xiàn)BC(非BC組)。04年1月至05年12月發(fā)生BC20例(20/95)，06年1月-08年1

6、2月發(fā)生BC6例(6/86)，兩組BC的發(fā)病率差異顯著(P＜0.05)。 1．BC發(fā)生時(shí)肝功能變化情況 BC組肝功能指標(biāo)與正常值比較：TBIL、ALP均出現(xiàn)不同程度的增高且增加幅度基本一致，GGT、ALP的增幅一致且更為顯著。 2.04-05年組和06-08年組的單因素對(duì)比分析 兩組發(fā)病率差異顯著(P=0.007)；兩組間術(shù)前各因素進(jìn)行單因素比較顯示：術(shù)中膽道重建技術(shù)的改良，即改膽總管端端連續(xù)縫合為后壁

7、連續(xù)前壁間斷縫合對(duì)減少BC的發(fā)生率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0012)；反之，術(shù)后2周門靜脈血流(PVmean)異常(P=0.0167)、術(shù)中大量失血(P=0.0205)及無肝期的延長(P=0.0308)則顯著增加BC的發(fā)生率。單因素分析尚認(rèn)為縮短冷保存(P=0.008)及二次熱缺血時(shí)間(P=0.0076)有減少BC發(fā)生率的趨勢(shì)。 3．各類BC發(fā)生的多因素分析 術(shù)后1天和1周時(shí)HARI的異常、“T”管留置均是BC發(fā)生的獨(dú)

8、立危險(xiǎn)因素；術(shù)后1天及1周時(shí)HARI的異常亦會(huì)增加ClavienIIIb以上BC的發(fā)生。無肝期的延長會(huì)否增加BC的發(fā)生尚無定論。對(duì)非吻合口BC而言，術(shù)后1周HARI異常顯著增加其發(fā)生率，多因素分析尚認(rèn)為術(shù)后1天和1周時(shí)HARI的異常有增加缺血性BC發(fā)生率的趨勢(shì)；對(duì)單純吻合口BC而言，原發(fā)病(如原發(fā)性膽汁性肝硬化)、其他血管并發(fā)癥及術(shù)后1天的HARI異常是影響其發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論： BC依然是肝移植術(shù)后的主要難

9、題。包括改進(jìn)縫合技術(shù)在內(nèi)的膽道重建技術(shù)的改良對(duì)于降低BC發(fā)生率有積極意義；T管的放置有可能增加肝移植術(shù)后T管相關(guān)膽道并發(fā)癥的發(fā)生，但是不會(huì)增加缺血性、非吻合口狹窄及危及生命的膽道并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后動(dòng)脈血流異常的存在是BC尤其是缺血性、非吻合口BC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盡量縮短冷保存時(shí)間及二次熱缺血時(shí)間可能會(huì)減少膽道并發(fā)癥的發(fā)生；嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥應(yīng)盡量杜絕，進(jìn)一步改進(jìn)術(shù)中分離和動(dòng)脈吻合技術(shù)是一個(gè)重要的方面；Clavien分級(jí)系統(tǒng)對(duì)于肝移植術(shù)