應用總膽紅素反彈率評價人工肝療效及預后相關分析.pdf

1、重型肝炎內科綜合治療病死率高達60％～80％，目前仍是國內外尚未解決的一大難題。雖然肝移植是一個公認的治療手段，但是供肝有限、手術難度大、手術及術后藥物費用昂貴，也促使人們去尋求替代解決方法，人工肝支持系統(tǒng)(artificialliversupportsystem，ALSS)因其可以暫時替代肝臟解毒功能、清除體內病理成份、改善內環(huán)境，為內科治療和肝移植贏得時間，提高療效，降低病死率，成為近年來重型肝炎肝衰竭治療的重要手段之一，并已被證明

2、是一種行之有效、經濟安全的治療手段。 重型肝炎肝功能衰竭，肝臟合成、代謝、解毒等諸多基本功能喪失，體內積聚著大量有毒物質，如氨、硫醇、短鏈脂肪酸、酚、假性神經遞質、芳香氨基酸、膽紅素、膽汁酸、內毒素、細胞因子等，不同分子量的毒素在體內分布不同，大分子毒素主要存在于血管內，中小分子毒素通過毛細血管壁滲漏到血管外并在血管內外保持動態(tài)平衡。血漿置換(plasmaexchange，PE)可以清除患者體內中分子量以上有毒物質及多種血管活性

3、物質，減輕了肝內炎癥，與此同時，作為置換的新鮮冰凍同型血漿補充了血漿蛋白、凝血因子、調理素等生物活性物質，較好的替代了肝臟某些功能，有利于肝細胞再生和修復。但血漿置換的清除對象主要針對大量分布在血管內的大分子代謝毒物，且隨著血管內的相對分子量減少，其對血管的通透性呈對數性增強，大量中、小分子的物質可逸出血管外，短時間的血漿置換對該類物質去除效果不理想。另外，單獨應用血漿置換可出現如高鈉血癥、代謝性堿中毒、體內膠體滲透壓的驟然下降等副作用

4、，從而加重肝性腦病患者的意識障礙。持續(xù)緩慢血液透析濾過(continuoushemodiafiltration，CHDF)通過透析、超濾機制可有效調整體內水電解質的狀況，維持血流動力學的穩(wěn)定，清除肝衰竭時中小分子代謝毒物，但CHDF不能補充凝血物質、改善凝血障礙。 鑒于血漿置換、持續(xù)緩慢血液透析濾過兩種治療方法各有差異，本課題擬對不同方法人工肝治療后總膽紅素反彈率和各臨床指標進行研究，觀察治療前后臨床癥狀、體征、血生化指標的變化

5、，探討血漿置換(PE)和持續(xù)緩慢血液透析濾過(CHDF)聯合方法治療重型肝炎的療效；為臨床應用人工肝的選擇提供客觀依據。 材料和方法:1.研究對象隨機抽取2002年1月至2005年12月期間在我科住院的慢性乙型肝衰竭患者145例，按治療方法的不同，分為血漿置換治療(PE)為A組59例，血漿置換聯合持續(xù)緩慢血液透析濾過治療(PE+CHDF)為B組86例，肝衰竭診斷符合2005年肝衰竭的診治指南。其中A組59例中重疊戊型肝炎3例，丁

6、型肝炎1例。B組86例中重疊甲型肝炎2例，戊型肝炎5例，治療前兩組在年齡、性別構成、分期、并發(fā)癥等方面可比性(見表1)。 (表1)兩組病例年齡、性別、分期及并發(fā)癥情況 2.研究方法:進入研究的病例接受常規(guī)內科綜合治療基本相同，A組在內科綜合治療的基礎上應用血漿置換(PE)治療，B組在內科綜合治療基礎上應用PE聯合CHDF治療。所有病人入院后常規(guī)檢測血生化、肝炎病毒分型、血常規(guī)、凝血酶原時間、心電圖和腹部B超等。每次人工肝

7、治療前(當日晨空腹)后(次日晨空腹)抽血檢測生化全套、凝血酶原時間等指標，分析術后總膽紅素的清除率和反彈情況，B組同時觀察術前后K、Na、Cr變化，總膽紅素清除率(Ctb)=[術前總膽紅素(TB0)-術后首次檢查總膽紅素(TB1)]/TB.，術后總膽紅素反彈率(Rtb)=[術后第二次檢查總膽紅素(TB2)-術后首次檢查總膽紅素(TB1)]/TB1,術后第二次檢查與首次檢查時間間隔亦為分析因素。鑒于部分病人曾先后行多次人工肝治療，本次研究

8、只采用首次人工肝術前后相關指標進行分析。觀察病人在整個住院期間至出院時的病情轉歸，預后分為兩個等級：有效組(包括治愈出院、好轉出院)無效組(包括過渡到接受肝移植、自動出院、死亡)。對人工肝治療后總膽紅素反彈率的影響因素進行多重回歸分析、總膽紅素反彈率與預后的關系進行相關性分析。計算過程使用SPSS10.0版統(tǒng)計軟件包。 結果:1.A組患者臨床癥狀于治療后均有不同程度的改善，乏力、納差減輕，腹脹有所緩解，精神好轉，其中肝性腦病14

9、例，治療后神志轉清、昏迷程度好轉9例，清醒率9/14例(64.2％)。B組患者治療后精神好轉、食欲增加，腹脹減輕，其中肝性腦病35例，治療后神志轉清、昏迷程度好轉29例，清醒率29/35(82.9％)，9例肝腎綜合征，經治療后6例腎功能恢復正常。 2.首次人工肝治療后總膽紅素反彈率進行了多因素回歸分析，考慮影響總膽紅素反彈率因素有病人的性別、年齡、治療方法、術前的診斷(病情)、術后第二次檢查與首次檢查時間間隔。結果對總膽紅素反彈

10、率有影響意義的因素為治療方法(P＜0.05)、術前的診斷(病情)(P＜0.05)，兩者偏回歸系數β分別為-0.116、0.043。 3.術后總膽紅素反彈率與預后之間進行等級相關分析，兩者有正相關性相關系數為r=0.324(P＜0.05)，有效組病人人工肝術后總膽紅素反彈率均值為31.88±21.07％，無效組病人人工肝術后總膽紅素反彈率均值為45.17±22.65％。4.PE+CHDF聯合治療方法能更有效糾正低鉀血癥(治療前均值

11、3.16±0.18mmol/L，治療后均值4.30±0.33mmol/L，P＜0.001)、低鈉血癥(治療前均值136.48±5.57mmol/L，治療后均值137.79±5.54mmol/L，P＜0.05)；降低血肌酐水平(治療前均值277.47±155.20umol/L，治療后223.15±130.42umol/L，P＜0.05)。 5.人工肝治療后兩組預后比較中期患者A組28例、B組39例經治療后有效例數分別為22例(78

12、.6％)、37例(94.6％)，兩組有效率比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；晚期患者中A組31例、B組47例經治療后有效例數分別為8例(25.8％)、24例(51.0％)，兩組有效率比較差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 結論:1.人工肝治療后，對總膽紅素反彈率有影響意義的因素為治療方法、治療前的診斷(病情的輕中重)(P＜0.05)。 2.術后總膽紅素反彈率與預后之間有正相關性，相關系數為r=0.324(P＜0.05)，