新農(nóng)合門診按人頭支付改革對(duì)村醫(yī)處方行為的效果評(píng)價(jià).pdf

1、研究背景：
　　新農(nóng)合實(shí)施十年來(lái)穩(wěn)步發(fā)展，成效顯著，對(duì)提高農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)可及性、公平性和風(fēng)險(xiǎn)保障發(fā)揮了積極作用。傳統(tǒng)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)容易導(dǎo)致誘導(dǎo)需求和道德?lián)p害，造成醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和資源浪費(fèi)，而醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)將嚴(yán)重制約新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。鑒于此，2011年衛(wèi)生部等3部門《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》提出要加快推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，通過(guò)改變支付方式實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)約束作用。支付方式改革目標(biāo)有三個(gè)，即改

2、善醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、確保病人獲得適宜有效的醫(yī)療護(hù)理。這些目標(biāo)能否最終實(shí)現(xiàn)，取決于改革的支付方式能否改變醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，醫(yī)生行為是支付方式與醫(yī)療成本、質(zhì)量、適宜性之間的中間變量，也是最關(guān)鍵的影響變量。處方行為不僅是醫(yī)生最重要的醫(yī)療行為和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)，而且與醫(yī)療費(fèi)用的變化密切相關(guān)。因此，在新醫(yī)改的背景下研究新農(nóng)合支付方式改革對(duì)醫(yī)生處方行為的影響作用有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。
　　研究目的：
　　本研究總目標(biāo)是在新農(nóng)合

3、制度框架下，結(jié)合支付方式改革實(shí)證研究，分析按人頭支付改革方案對(duì)村醫(yī)處方行為的影響，為完善新農(nóng)合門診支付系統(tǒng)，評(píng)價(jià)新農(nóng)合支付方式改革效果，促進(jìn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展提供政策依據(jù)。具體目標(biāo)包括:1)了解新農(nóng)合支付方式改革現(xiàn)狀及其現(xiàn)存問(wèn)題，分析支付方式改革對(duì)醫(yī)生行為的影響;2）在新農(nóng)合制度框架下設(shè)計(jì)和試點(diǎn)實(shí)施門診按人頭支付改革方案;3）評(píng)價(jià)按人頭支付改革對(duì)村醫(yī)處方行為的影響并提出政策建議。
　　資料來(lái)源與方法：
　　本研究資料來(lái)源于歐

4、盟“亞洲健康公平和疾病風(fēng)險(xiǎn)保障”項(xiàng)目，該項(xiàng)目選擇山東省臨沂市莒南縣和濟(jì)寧市梁山縣作為項(xiàng)目干預(yù)縣，干預(yù)時(shí)間為2011年7月1日至2012年6月30日，干預(yù)內(nèi)容為新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金按人頭支付，并和質(zhì)量考核掛鉤。以濟(jì)南市平陰縣作為對(duì)照縣。項(xiàng)目分別于2011年5月和2012年7月在三縣進(jìn)行基線調(diào)查和跟蹤調(diào)查，主要收集機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)、衛(wèi)生人員數(shù)據(jù)和處方數(shù)據(jù)等資料。采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，通過(guò)比較試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)前后處方行為指標(biāo)的變化來(lái)反映村醫(yī)處方行為

5、的變化特點(diǎn)。首先，對(duì)樣本地區(qū)2010-2012年度村衛(wèi)生室處方進(jìn)行橫斷面研究，橫向比較試點(diǎn)縣與非試點(diǎn)縣村衛(wèi)生室處方;然后，對(duì)試點(diǎn)縣2011年度和2012年度數(shù)據(jù)進(jìn)行前后比較分析，縱向分析干預(yù)實(shí)施前后各項(xiàng)指標(biāo)變化特點(diǎn);進(jìn)一步做倍差法分析，控制非干預(yù)因素對(duì)指標(biāo)變化的影響，以此評(píng)價(jià)按人頭支付改革對(duì)村醫(yī)處方行為的實(shí)際效果。干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)為處方書寫合格率、單張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)＞5種的比例、聯(lián)用抗菌藥物比例、激素使用比例和輸液使用比例。統(tǒng)計(jì)分析方法包

6、括描述性統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)、方差分析和Logistic回歸分析。
　　研究結(jié)果：
　　(1)知識(shí)技能測(cè)試得分:干預(yù)后莒南縣和梁山縣村醫(yī)的知識(shí)技能測(cè)試得分由基線時(shí)的52.02分、49.76分提高到67.46和64.58分。
　　(2)處方書寫合格率:干預(yù)使得莒南縣和梁山縣村醫(yī)處方書寫合格率分別提高了1.16倍和3.87倍，總體提高了1.22倍。
　　(3)單張?zhí)幏剿幤贩N類數(shù)超過(guò)5種的比例:干預(yù)使得莒南縣村醫(yī)處方5種以上

7、藥品的概率降低了83％，梁山縣村醫(yī)處方5種以上藥品的概率降低了68％，總體下降78％。
　　(4)聯(lián)用抗菌藥的比例:干預(yù)使得莒南縣村醫(yī)聯(lián)用抗菌藥的概率降低了66％，梁山縣村醫(yī)聯(lián)用抗菌藥的概率降低了37％，總體下降57％。
　　(5)激素處方比例:干預(yù)使得莒南縣村醫(yī)使用激素處方的概率降低了39％，梁山縣村醫(yī)使用激素處方的概率變化不顯著，總體下降41％。
　　(6)輸液處方比例:干預(yù)使得莒南縣村醫(yī)使用輸液處方的概率下降5％

8、，梁山縣村醫(yī)使用輸液處方的概率降低了27％，總體下降26％。
　　結(jié)論：
　　經(jīng)過(guò)干預(yù)，試驗(yàn)組大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不斷加強(qiáng)對(duì)所轄村衛(wèi)生室的監(jiān)管，總體扣分值逐步降低，說(shuō)明考核使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量更加重視;試驗(yàn)縣村醫(yī)知識(shí)技能測(cè)試得分有所提高，但提高幅度不大，村醫(yī)整體的專業(yè)知識(shí)能力仍處于較低水平;所測(cè)量的村醫(yī)處方行為指標(biāo)明顯得到改善，處方用藥趨于合理。在新農(nóng)合門診支付方式選擇上，要兼顧控制成本與監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量，按人頭支付與質(zhì)量