心臟停跳期間肢體缺血及全身常氧處理減輕瓣膜置換術(shù)后心肌損傷.pdf

1、第一章遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理減輕成人瓣膜置換術(shù)后心肌損傷的臨床研究
　　 目的：本實(shí)驗(yàn)旨在研究遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理能否減輕風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)后心肌缺血-再灌損傷，并比較其與遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理的保護(hù)作用是否相同。
　　 方法：81例風(fēng)濕性心臟瓣膜病擇期行瓣膜置換術(shù)患者，隨機(jī)分為三組：對照組(control，CON.)27例，止血帶包縛于右下肢近心端，不充氣；遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理組(remote preconditioning，R-Pr

2、e.)26例，麻醉誘導(dǎo)后下肢止血帶予以充氣加壓至600 mmHg維持4min，再完全放氣持續(xù)4min，重復(fù)三個(gè)周期；遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理組(remote perconditioning，R-Per.)28例，阻斷主動(dòng)脈后馬上給予前述3個(gè)周期4/4min下肢缺血/再灌處理。分別于術(shù)前、開放主動(dòng)脈前5min、開放主動(dòng)脈后30min、4h、12h和72h抽取患者外周靜脈血測定cTnI濃度。記錄術(shù)后正性肌力藥物用量、引流量、重大并發(fā)癥、機(jī)械通氣時(shí)間、

3、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間。所有病人術(shù)后隨訪30天。
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，p<0.05認(rèn)為有顯著性差異。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，非重復(fù)測量的計(jì)量資料采用單向方差分析進(jìn)行組間比較，重復(fù)測量的計(jì)量資料采用一般線性回歸模型方差分析進(jìn)行多樣本均數(shù)間的多重比較，組間兩兩比較采用最小顯著性檢驗(yàn)方法。Pearson相關(guān)分析衡量兩獨(dú)立參數(shù)的相關(guān)性。
　　 結(jié)果：遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理組自動(dòng)復(fù)跳率較高(CON.vs

4、.R-Pre.vs.R-Per.，0.44vs.0.46 vs.0.75，p=0.04)。遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理組血漿cTnI水平在主動(dòng)脈開放前5min(CON.vs.R-Pre.vs.R-Per，0.15±0.10 vs.0.13±0.08 vs.0.10±0.04ng/ml，p=0.05)及開放后30min(CON.vs.R-Pre.vs.R-Per.，0.40±0.24 vs.0.41±0.40vs.0.24±0.13ng/ml，p=0.

5、04)顯著下降。對照組術(shù)后cTnI高值與心肌缺血時(shí)間成正相關(guān)(開放主動(dòng)脈后4h cTnI vs.阻斷時(shí)間，r=0.62，p<0.001)；處理組內(nèi)兩者無相關(guān)性。遠(yuǎn)隔缺血處理兩組術(shù)后24h內(nèi)引流量及正性肌力藥物用量呈減少趨勢。
　　 結(jié)論：心臟停跳期間下肢反復(fù)短暫的缺血處理可以降低風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)后早期cTnI釋放，減輕心肌再灌損傷。
　　 創(chuàng)新點(diǎn)：
　　 1.首次在國內(nèi)外將遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理應(yīng)用于心臟外

6、科手術(shù)，并證實(shí)其可以減輕成人瓣膜置換術(shù)后心肌再灌損傷。
　　 2.本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步明確了遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理的應(yīng)用時(shí)間范疇-心肌缺血期間，與強(qiáng)調(diào)在心肌復(fù)灌前1min內(nèi)完成的遠(yuǎn)隔缺血后處理不同，其與心肌復(fù)灌間隔一段不確定的時(shí)程。
　　 3.3周期4/4min遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理減輕瓣膜置換術(shù)后心肌損傷的作用優(yōu)于遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理，肢體缺血處理的時(shí)程及其與靶器官缺血的時(shí)間間隔可能影響了遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理的效應(yīng)。
　　 第二章間斷常氧灌注減輕

7、成人瓣膜置換術(shù)后心肌損傷的臨床研究
　　 目的：本實(shí)驗(yàn)旨在研究反復(fù)間斷降低中度低溫體外循環(huán)期間PaO2能否減輕風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)后心肌缺血-再灌損傷，并從氧化損傷和炎癥反應(yīng)的角度探討其蛋白和基因表達(dá)水平的可能機(jī)制。
　　 方法：70例主動(dòng)脈瓣或雙瓣置換術(shù)患者，年齡25～65歲，隨機(jī)分為兩組，每組35例：對照組(持續(xù)高氧組)體外循環(huán)期間維持PaO2為180-250mmHg之間；實(shí)驗(yàn)組(間斷常氧組)阻斷主動(dòng)脈后降

8、低PaO2至80-150mmHg并維持5min，再升高PaO2為180-250mmHg維持5min，重復(fù)3個(gè)周期，體外循環(huán)其余時(shí)間維持PaO2180-250mmHg。分別于術(shù)前、開放主動(dòng)脈前5min、開放主動(dòng)脈后30min、4h、12h和24h抽取患者外周靜脈血，ELISA法測定血漿中cTnI、TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10的濃度；TBA法檢測血漿MDA的濃度。每組各隨機(jī)抽取15例，體外循環(huán)開始前和開放主動(dòng)脈后30min剪取

9、部分未結(jié)扎的右心耳組織，采用比色法檢測MPO活性表明中性粒細(xì)胞浸潤程度；EMSA法檢測NFkB與DNA結(jié)合活性，免疫組織化學(xué)方法檢測NFkB p65在心肌細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)；RT-PCR法檢測TNF-α、IL-6、IL-10的基因表達(dá)水平。記錄術(shù)后正性肌力藥物用量、引流量、重大并發(fā)癥、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間。所有病人術(shù)后隨訪30天。
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，p<0.05認(rèn)為有顯著性差異。

10、計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量的計(jì)量資料采用一般線性回歸模型方差分析進(jìn)行比較。
　　 結(jié)果：間斷常氧組血漿cTnI水平在主動(dòng)脈開放前5min(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，0.15±0.09 vs.0.11±0.05ng/ml，p=0.04)及之后30min(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，0.37±0.19 vs.0.25±0.18ng/ml，p=0.04)、4h(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，0.34±0.20 vs

11、.0.23±0.14ng/ml，p=0.03)顯著下降。間斷常氧組術(shù)后24h內(nèi)正性肌力藥物評分呈減少趨勢(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，5.00±3.49 vs.3.49±2.74ug/min/kg，p=0.09)。兩組血漿MDA及炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10水平均在體外循環(huán)期間明顯升高，開放主動(dòng)脈4h后達(dá)到高峰，再逐漸下降，24h后仍顯著高于基礎(chǔ)水平(p<0.001)。間斷常氧組血漿TNF-α濃度在主動(dòng)脈開放后30mi

12、n及4h(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，857.65±65.82 vs.766.19±59.24ng/l，p=0.004)時(shí)明顯降低，其余時(shí)間點(diǎn)組間無顯著差異；血漿IL-6、IL-8和IL-10濃度各時(shí)間點(diǎn)組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。間斷常氧組開放主動(dòng)脈后24h內(nèi)血漿MDA釋放總量明顯減少(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，715.37±84.49 vs.339.53±46.03nmol/ml*24h，p<0.001)；間斷常氧組復(fù)灌后心肌局部炎癥反應(yīng)明顯

13、減輕，表現(xiàn)為：中性粒細(xì)胞浸潤減少(MPO活性，持續(xù)高氧vs.間斷常氧，5.78±0.51 vs.5.21±0.55，p=0.03)；TNF-α和IL-6基因表達(dá)水平下降(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，TNF-α，0.69±0.08 vs.0.56±0.12，p=0.01；IL-6，0.40±0.09 vs.0.27±0.05，p=0.001)。同時(shí)，間斷常氧組心肌復(fù)灌后NFkB與DNA結(jié)合活性降低(持續(xù)高氧vs.間斷常氧，968.61±128

14、.70 vs.857.69±89.09，p=0.04)，NFkB p65表達(dá)水平下降(平均OD值，持續(xù)高氧vs.間斷常氧，0.35±0.05 vs.0.30±0.04，p=0.03)。體外循環(huán)期間抗炎因子IL-10在心肌局部的基因表達(dá)水平無組間差異。
　　 結(jié)論：中度低溫體外循環(huán)心臟停跳期間的間斷常氧灌注可減輕成人心臟瓣膜置換術(shù)后全身過氧化反應(yīng)；抑制心肌局部NFkB活化及下游促炎因子TNF-α和IL-6的基因表達(dá)；減少中性粒細(xì)胞

15、局部浸潤；減輕心肌再灌損傷；但對體外循環(huán)期間全身炎癥反應(yīng)影響較小。
　　 創(chuàng)新點(diǎn)：
　　 1.本實(shí)驗(yàn)在中度低溫體外循環(huán)心臟停跳期間應(yīng)用間斷正常PaO2灌注策略，在國內(nèi)外均屬首次，證實(shí)其對風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)后心功能恢復(fù)、機(jī)械通氣時(shí)間和引流量等臨床指標(biāo)無明顯影響，表明其是安全可行的。
　　 2.心臟停跳期間間斷常氧可降低瓣膜置換術(shù)后早期cTnI的釋放，減輕心肌再灌損傷。其操作簡單，無耗材或藥物相關(guān)不良反應(yīng)

16、，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 3.心臟停跳期間間斷常氧可能通過減少心肌復(fù)灌時(shí)ROS產(chǎn)生，抑制NFkB途徑的激活，降低后者調(diào)控的下游促炎因子TNF-α和IL-6在心肌局部的基因表達(dá)水平，減少中性粒細(xì)胞局部浸潤等機(jī)制減輕心肌再灌損傷。
　　 4.心臟停跳期間間斷常氧對體外循環(huán)所致的全身炎癥反應(yīng)影響較小，僅減輕復(fù)灌早期部分促炎因子(TNF-α)的釋放。
　　 不足與展望
　　 1.本實(shí)驗(yàn)的研究對象為病人，難