瓣膜術(shù)后心肌梗死管理

1、瓣膜術(shù)后心肌梗死的管理 ICU 錢露,,,知識(shí)回顧,,術(shù)后心梗,,右心室梗死,,,原因,,診斷,處理及預(yù)后,,案例呈現(xiàn),內(nèi)容：,案例1： 患者 M 46Y “ 反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣急十余年，加重四月” 2010.2.23入院 入院診斷：風(fēng)心 主要病程： 3.3日：全麻體外循環(huán)下行：

2、AVR+MVR+左房取栓術(shù) 術(shù)中順利 術(shù)后常規(guī)帶入多巴酚，NTG,,案例1治療：控制補(bǔ)液，多巴胺，嗎啡，NTG,丙泊酚 （強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管）每天負(fù)約400-500ml3.10拔氣管插管3.11轉(zhuǎn)樓層3.19出院,檢查,,,,,2.25日：1.二尖瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全2.輕度主動(dòng)脈瓣狹窄伴中度關(guān)閉不全 3.輕度三尖瓣關(guān)閉不全伴輕度肺動(dòng)脈高壓 4.左心耳及左房

3、內(nèi)巨大血栓 5.房顫,EKG,ECHO,3.4日：1：.二尖瓣位人工瓣 ，主動(dòng)脈瓣位人工瓣，位置，形態(tài)，回聲，活動(dòng)，功能未見(jiàn)明顯異常。2.左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常伴左室收縮功能減退3.三尖瓣輕度反流伴中度肺動(dòng)脈高壓,Before,After,,,2.23日:心房撲動(dòng)伴快速心室率，左心室高電壓不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,3-3 術(shù)后1400：V3-V5： ST抬高

4、 1800：下降3-4 0900：ST上升 （V2-V5）,心肌標(biāo)記物：,案例2 患者 F 49Y “反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣急16年，加重一月余”于2010.3.12日入院 入院診斷：二尖瓣脫垂，二尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度反 流，輕度肺動(dòng)脈高壓 既往：心肌炎16年 主

5、要病程：3.22全麻體外循環(huán)下行“MVP” 術(shù)中順利 停機(jī)拔管后的關(guān)胸過(guò)程中患者血壓偏低， CVP較高，對(duì)腎上腺素不敏感,案例呈現(xiàn),檢查,,,,,3.2日1.二尖瓣前葉脫垂伴重度關(guān)閉不全，二尖瓣腱索斷裂可能2.輕度三尖瓣反流伴輕度肺動(dòng)脈高壓 3.輕度肺動(dòng)脈瓣反流,EKG,ECHO,3.22日：二尖瓣成形術(shù)后，二尖瓣未見(jiàn)明顯反流，左室下壁運(yùn)動(dòng)

6、明顯減弱，輕度三尖瓣反流,Before,After,,,3.2竇律，房早，下壁輕度T波改變3.16轉(zhuǎn)心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影:結(jié)果（-）：左主干，前降支，回旋支，右冠內(nèi)膜光滑，無(wú)明顯狹窄,3.22日：術(shù)后：Ⅱ，Ⅲ, AVF ST 明顯抬高 下壁/右心?？紤],心肌標(biāo)記物：,二.心肌梗死知識(shí)回顧 冠 狀 動(dòng) 脈 開(kāi) 口,左冠開(kāi)口,,主動(dòng)脈瓣尖

7、,,,右冠開(kāi)口,,冠脈正面觀,,右冠,,左主干,,左回旋支,,左前降支,,第1對(duì)角支,,冠脈后面觀,,,,冠狀竇,右冠,后降支,,左室高側(cè)壁及近心底部左室后 壁心肌梗死,,左室膈面、后壁、室間隔后半部及 右心室的心肌梗死,,,,,,回旋支阻塞,,右冠狀動(dòng)脈 阻塞,,產(chǎn)生前壁、室間隔前部及部分側(cè)壁的心肌梗死,定位診斷,左冠狀動(dòng)脈前降支阻塞,定位診斷（一）,,,,,,,,定位診斷(二）,術(shù)后心梗：

8、 換瓣術(shù)后心梗的原因心肌停跳后缺血再灌注損傷，或者心肌保護(hù)不充分。其生化機(jī)制研究表明：NA-H交換泵被激活導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣積聚，細(xì)胞攣縮和死亡冠脈痙攣冠脈氣體或栓塞,換瓣術(shù)后心梗的診斷診斷：術(shù)后心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波或ST改變心臟超聲顯示新發(fā)現(xiàn)的心臟局部或室壁運(yùn)動(dòng)障礙心肌特異性標(biāo)記物升高,診斷心肌壞死前要考慮以下因素：術(shù)后嚴(yán)重的心室功能降低也許是心梗，但也有可能是可逆性心肌功

9、能下降，經(jīng)過(guò)藥物治療或機(jī)械輔助數(shù)天后心肌功能能夠恢復(fù)正常（“心肌頓抑”）。但是，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的心肌運(yùn)動(dòng)異常，多數(shù)為心梗心肌頓抑：又稱缺血后心肌功能障礙,是指心肌短暫缺血尚未造成心肌壞死,但再灌注恢復(fù)正常的血流后其機(jī)械功能障礙卻需數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周才能完全恢復(fù)的現(xiàn)象。因此,頓抑是一種與缺血再灌注相關(guān)的心臟功能障礙的現(xiàn)象.術(shù)后心電圖出現(xiàn)病Q有一定的假陽(yáng)性率：由于局部去極化發(fā)生改變或原陳舊心梗區(qū)域被發(fā)現(xiàn)所致。這些患者中，雖然有新的Q

10、波，但不伴有心肌壞死后特異性心肌酶升高，也沒(méi)有心排血量下降。術(shù)后由于心肌損傷可以出現(xiàn)ST段下降，T波深而倒置，室性心律失?；蛐鲁霈F(xiàn)的超過(guò)48小時(shí)的束支傳導(dǎo)阻滯，并不意味著心梗的發(fā)生.部分患者術(shù)后數(shù)周后仍然可見(jiàn)T波倒置。,,,,,案例1,案例2,,3.22日：術(shù)后：Ⅱ，Ⅲ, AVF ST 明顯抬高 下壁/右心?？紤],3-3 術(shù)后1400：V3-V5： ST抬高

11、 1800：下降 3-4 日 0900：ST上升 （V2-V5）,,術(shù)后一些患者CK-MB會(huì)升高。原因有心房切開(kāi)，心室切割，心肌損傷，再灌注VF和嚴(yán)重缺血區(qū)域再灌注以及縱隔血液自身回輸?shù)?當(dāng)CK-MB濃度超過(guò)正常上限10倍或超過(guò)5倍伴有新發(fā)Q波，提示MI。需要注意2004STS數(shù)據(jù)庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn)是：CK-MB濃度超過(guò)正常上限5倍伴或不伴有新發(fā)Q波； 術(shù)

12、后24小時(shí)以后發(fā)生的心梗包括下列幾條： 1.ST段進(jìn)行性抬高 2.兩個(gè)或兩個(gè)以上鄰近導(dǎo)聯(lián)都有新出現(xiàn)Q波 3.新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯 4.CK-MB濃度超過(guò)正常上限3倍,,肌鈣蛋白Ⅰ存在于肌原纖維中，監(jiān)測(cè)心肌細(xì)胞損害的敏感性和特異性都很高的生化標(biāo)記物。非CABG心臟手術(shù)和CABG術(shù)后沒(méi)有心梗的患者，TnⅠ不超過(guò)15ug/L，12小時(shí)達(dá)到峰值，5天后恢復(fù)正常。MI后患者TnⅠ濃度12小

13、時(shí)內(nèi)就達(dá)到15-20ug/L，24小時(shí)后超過(guò)35ug/L。需要指出，室顫患者除顫后也可以升高。而房顫轉(zhuǎn)律后升高程度則較小。,,術(shù)后心梗的處理和預(yù)后處理:一.心臟術(shù)后低心排綜合征（伴或不伴心電圖證據(jù)）主動(dòng)脈阻斷的時(shí)間與可監(jiān)測(cè)到的心肌標(biāo)記物水平相關(guān)，應(yīng)盡力進(jìn)行心肌保護(hù)以減少主動(dòng)脈阻斷所產(chǎn)生的副作用。心臟術(shù)后嚴(yán)重的心室功能不全，無(wú)論是由于心肌頓抑，缺血或梗死，都必須認(rèn)真評(píng)估和處理患者進(jìn)入ICU時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖改變，靜脈給予硝酸甘

14、油或鈣通道阻滯劑（懷疑血管痙攣）放置IABP，急診冠脈造影，如果情況允許可行PCI,術(shù)后心梗的處理和預(yù)后處理:對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)影響嚴(yán)重的MI必須進(jìn)行支持治療，直到心律失常和血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)為止。標(biāo)準(zhǔn)方式使心排血量達(dá)到最優(yōu)化，但要注意防止液體過(guò)量和心動(dòng)過(guò)速，以免增加心肌氧需求量，加重缺血。使用氨力農(nóng)/米力農(nóng)或放置IABP可以減少氧耗。竇性心動(dòng)過(guò)速較難處理，因?yàn)檫@是心排血量降低時(shí)的代償 方式。竇性心動(dòng)過(guò)速常說(shuō)明“心肌受損”加重心肌缺血,

15、術(shù)后心梗的處理和預(yù)后處理:二.心功能正常但全身血管阻力低 部分患者M(jìn)I范圍較小，心功能正常但是體循環(huán)阻力低。常需要應(yīng)用數(shù)天α受體激動(dòng)劑以保持足夠的血壓直到其恢復(fù)正常為止,術(shù)后心梗的處理和預(yù)后處理:三.持續(xù)室性異位心律 這反應(yīng)了心肌缺血，梗死或原缺血心肌再灌注。應(yīng)給利多卡因，口服抗心律失常藥物。β受體阻滯劑有抗心律失常作用，常用它來(lái)保護(hù)心室功能。持續(xù)或非持續(xù)性VT常發(fā)生于心室功能受損的患者，此時(shí)需要心臟超聲，

16、服用抗心律失常藥物（如可達(dá)龍），放置埋藏式心臟復(fù)律除顫儀。四.在部分患者，超聲，血清酶學(xué)和心功能檢查提示MI，但是沒(méi)有臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)改變，無(wú)需特殊處理。,術(shù)后心梗的處理和預(yù)后預(yù)后:不嚴(yán)重的心梗并不影響手術(shù)死亡率或遠(yuǎn)期生存率與上相反，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大的MI（表現(xiàn)為低心排綜 合征和惡性心律失常）增加手術(shù)死亡率或降低遠(yuǎn)期生存率,四.右心室梗死目前有很多右心室梗死患者被漏診，RV梗死與預(yù)后不良之間的

17、關(guān)系也未得到充分的重視大量研究發(fā)現(xiàn)，RV梗死患者是一個(gè)獨(dú)特的心肌梗死患者亞群，有著特殊的臨床表現(xiàn)，治療及預(yù)后。據(jù)估計(jì)，10%-15%的急性下壁MI患者合并RV功能不全或梗死,,右心室梗死,,,,,犯罪血管,臨床表現(xiàn),診 斷,并發(fā)癥,治療,A.犯罪血管RV梗死最常見(jiàn)于LV下壁梗死右冠狀動(dòng)脈近端阻塞是RV梗死最常見(jiàn)的原因左冠狀動(dòng)脈前降支遠(yuǎn)端可繞過(guò)心尖部為RV下壁供血，左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí)，RV下壁的血液供應(yīng)也可以來(lái)源于左回旋支，

18、上述血管阻塞也可以引起RV下壁梗死來(lái)自RCA近端的RV支供應(yīng)右室游離壁，RV功能障礙的程度與RV支血流受損的程度相關(guān)恢復(fù)RV支血流灌注是預(yù)防RV梗死的關(guān)鍵,B.臨床表現(xiàn)RV梗死的臨床表現(xiàn)為：以嚴(yán)重右心衰竭，肺野清晰，左心室收縮功能正常但心排血量低為特點(diǎn)的獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)綜合癥RV梗死的典型三聯(lián)征：低血壓，頸靜脈壓增高以及肺野清晰除了典型的三聯(lián)癥，還可以見(jiàn)到kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈壓增高），奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下

19、降大于10mmHg）及肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。Kussmaul征：吸氣時(shí)周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張能力，因此，靜脈壓反而升高，形成吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張的現(xiàn)象下壁MI時(shí)，Kussmaul征是RV梗死的強(qiáng)預(yù)測(cè)征。然而必須與心臟壓塞，縮窄性心包炎以及肺栓塞進(jìn)行鑒別RV梗死時(shí)會(huì)出現(xiàn)RV舒張功能不全 下壁MI時(shí)必須注意RV梗死的可能，特別是伴有以上臨床表現(xiàn)時(shí)。,C.診斷（一）EKG：

20、急性下壁或下后壁MI，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于Ⅱ?qū)?lián)提示急性RV梗死，敏感度為97%,但特異度只有56%右胸導(dǎo)聯(lián)V4R上ST抬高0.1mV是RV梗死的最特異表現(xiàn)，敏感度88%，特異度78%最新美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南指出：下壁ST段抬高型MI合并血流動(dòng)力學(xué)障礙患者應(yīng)加做右胸V4R導(dǎo)聯(lián)檢測(cè)有無(wú)ST段抬高列為Ⅰ類推薦,C.診斷（二）血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：RV的順應(yīng)性降低（舒張功能不全）導(dǎo)致右心房壓增高（大于等于10mmHg），吸

21、氣時(shí)RV充盈壓升高及右心房壓順應(yīng)性嚴(yán)重降低。RAP/PCWP大于等于0.86,C.診斷（三）心超：心超觀察RV有一定的局限性(有報(bào)道稱最高達(dá)15%)心超顯示RV游離壁運(yùn)動(dòng)異常及RV擴(kuò)張時(shí)提示RV梗死RV舒張期末壓增高引起跨室間隔壓力梯度的反轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致的室間隔異常運(yùn)動(dòng)也提示RV梗死美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南指出：下壁ST段抬高型MI合并血流動(dòng)力學(xué)障礙患者應(yīng)做超聲心動(dòng)圖評(píng)估篩查RV梗死列為Ⅰ類推薦心超有助于與

22、心臟壓塞的鑒別診斷,D.并發(fā)癥：(一) 低心排血量：RV梗死時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)可復(fù)雜多變，RV排血量依賴于RV前負(fù)荷，而RV前負(fù)荷對(duì)患者的血容量狀態(tài)非常敏感RV梗死時(shí)，RV排血量極度依賴于前負(fù)荷，RV排血量降低使LV前負(fù)荷顯著減少，最終導(dǎo)致全心排血量降低。RV梗死時(shí)低心排血量狀態(tài)并不只是由于RV收縮功能的降低引起RV擴(kuò)張，舒張期擠壓室間隔，使之向左移位，也阻礙LV舒張期充盈,D.并發(fā)癥：（二）緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)

23、緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯（報(bào)道指出，發(fā)生率高達(dá)48%）房室結(jié)缺血及心臟抑制性反射（Bezold-Jarisch反射）由于缺血RV具有相對(duì)固定的搏出量，所以心排血量的多少明顯依賴于心率,D.并發(fā)癥：（三）快速性心律失常RV梗死患者室性心律失常發(fā)生率較高。這種高發(fā)生率在未能成功再灌注的患者中更為常見(jiàn)。室上性快速性心律失常，包括心房顫動(dòng)，更常見(jiàn)于RV功能不全患者。據(jù)報(bào)道，RV梗死患者心房顫動(dòng)發(fā)生率高達(dá)1/3，可能是由于伴隨有心

24、房梗死或右心房擴(kuò)張。RV梗死的情況下，心房收縮功能的喪失可產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)后果，因?yàn)闊o(wú)順應(yīng)性的RV依賴于心房收縮提供前負(fù)荷?？紤]到RV梗死患者心房收縮的重要性，需要心室起搏的患者應(yīng)該進(jìn)行心房或房室順序起搏,D.并發(fā)癥：（四）機(jī)械并發(fā)癥嚴(yán)重的右心擴(kuò)張及舒張壓升高可導(dǎo)致嚴(yán)重的三尖瓣關(guān)閉不全，減少RV排血量并加劇低心排狀態(tài)RAP高于左心房壓可加劇通過(guò)未閉的卵圓孔或房間隔缺損的右向左分流，導(dǎo)致嚴(yán)重的系統(tǒng)性低氧血癥或反常栓塞

25、。低氧血癥患者對(duì)氧療無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮此種并發(fā)癥,E.治療：RV梗死的治療包括早期再灌注，維持RV前負(fù)荷，增強(qiáng)功能不全RV的收縮力，減輕RV后負(fù)荷以及維持房室同步（一）再灌注治療： 所有急性ST段抬高型MI再灌注治療的目標(biāo)都是迅速恢復(fù)心外膜血流灌注 梗死的患者，成功恢復(fù)RCA血流的再灌注治療能夠明顯的改善RV功能及降低住院死亡率,E.治療：（二）補(bǔ)液治療RV梗死時(shí)，RV功能依賴于前負(fù)荷，RV功能降低則LV前負(fù)荷顯著減少

26、對(duì)心室前負(fù)荷的優(yōu)化調(diào)節(jié)是治療RV梗死的關(guān)鍵對(duì)于低心排的患者，應(yīng)補(bǔ)充液體以增加CVP,若未能使PCWP大于15mmHg，則難以改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)擴(kuò)容治療并不總是能夠增加心排血量，因此評(píng)估容量負(fù)荷改變對(duì)每搏量及心排血量的影響來(lái)指導(dǎo)必要的輸液是非常重要的,E.治療：（三）變力治療多巴酚能夠使患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定。使用能增加心指數(shù)，SV,及RV的EF （四）LV功能不全時(shí)，減低RV后負(fù)荷動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉）

27、及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能夠減輕LV流出阻力，進(jìn)而降低LV舒張壓，左心房壓及肺動(dòng)脈壓，從而降低RV流出阻力。但不作為一線治療（多巴酚好）IABP雖然不能直接促進(jìn)RV功能，但可以增加心肌灌注改善RV功能,E.治療：（五）禁忌治療下壁心梗患者給與硝酸酯類藥物有明顯的低血壓，要警覺(jué)可能有廣泛的RV梗死。RV依賴前負(fù)荷，廣泛的RV梗死的患者對(duì)硝酸之類藥物非常敏感此外，β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑可以增加心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率，小心使用