腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻對(duì)老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響.pdf

1、術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年患者手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，老年患者非心臟手術(shù)后1周 POCD發(fā)生率達(dá)25.8％～41.2％%[1-2]；國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為15.0%～40.5%[3-4]。大量的調(diào)查結(jié)果顯示，任何年齡段的手術(shù)患者都有發(fā)生 POCD的可能，但主要發(fā)生在65歲以上的老年患者[5],其 POCD的發(fā)生率是年輕患者的2-10倍[6]。POCD可增加老年患者的并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院的時(shí)間，降低術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量和生活質(zhì)量，

2、增加醫(yī)療費(fèi)用等負(fù)擔(dān)，因此需要積極預(yù)防和治療。
　　當(dāng)前，老年患者 POCD的病因和發(fā)生機(jī)制仍不清楚。研究表明[7]，患者年齡、受教育程度、疾病史、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉方式、全身麻醉藥的中樞機(jī)制及圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)等可能是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，POCD主要發(fā)生在大型復(fù)雜手術(shù)(包括心臟和進(jìn)行非心臟手術(shù))[2,8--9],但很少看到小眼科手術(shù)后[10]。這些結(jié)果表明,手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)可能在 POCD的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。皮

3、質(zhì)醇（CORT）是一個(gè)反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激程度較敏感的指標(biāo)之一，已有研究表明，其圍術(shù)期的變化可能與 POCD的發(fā)生有關(guān)[11-12]。
　　近年來，已有初步研究發(fā)現(xiàn)不同的麻醉方式對(duì) POCD發(fā)生有一定的影響[13]，關(guān)于不同的麻醉方式與 POCD之間的關(guān)系，目前國(guó)內(nèi)外尚未達(dá)成共識(shí)，至今結(jié)論不一。Bryson等[14]研究結(jié)果顯示，全麻與椎管內(nèi)麻醉，以及麻醉藥種類，POCD的發(fā)生率無明顯差異。然而，Anwer等[15]研究表明，全身麻醉的老

4、年患者術(shù)后1天的認(rèn)知功能明顯下降，并認(rèn)為全麻增加了早期 POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
　　當(dāng)前，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻在臨床應(yīng)用日趨廣泛，與腰硬聯(lián)合麻醉和氣管插管靜脈全身麻醉相比，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能影響較小，術(shù)后早期活動(dòng)能力限制小，全身麻醉用藥量少。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腰硬聯(lián)合麻醉和氣管插管靜脈全身麻醉對(duì) POCD影響的研究較多且結(jié)論不一，但腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻對(duì) POCD的影響還缺少專門系統(tǒng)的研究報(bào)道，值得進(jìn)一步探討。

5、
　　目的：
　　觀察腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻、腰硬聯(lián)合麻醉、氣管插管靜脈全麻三種麻醉方式對(duì)老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)早期POCD發(fā)生的影響，同期觀察術(shù)后早期血漿皮質(zhì)醇（CORT）水平的變化，探討早期POCD發(fā)生的可能機(jī)制。
　　方法：
　　選擇廣州市第一人民醫(yī)院2014年6月到2015年4月?lián)衿谛袉蝹?cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120例，年齡：65～80歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí) I～I(xiàn)I級(jí)，體重質(zhì)量指數(shù)（BM

6、I）19～26kg/㎡，手術(shù)時(shí)間2-4小時(shí)，MMSE評(píng)分：文盲≥17分，小學(xué)文化程度≥20，初中及以上文化程度≥24分。采用電腦隨機(jī)數(shù)字法將患者分為：腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻組（LL）、腰硬聯(lián)合麻醉組（SE）、氣管插管靜脈全身麻醉組（GA）三組，各組40例。
　　各組均未使用術(shù)前藥。LL組：使用0.5%羅哌卡因行腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯，靜注丙泊酚1-2mg/Kg后，置入喉罩，術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚，保留自主呼吸；SE組：使用羅哌

7、卡因和利多卡因，實(shí)施常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉；GA組：采用咪達(dá)唑侖、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨誘導(dǎo)與維持。記錄各組患者的術(shù)前一般情況、手術(shù)時(shí)間、液體出入量、術(shù)中麻醉藥的用量、術(shù)中、后不良情況等。釆用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）分別于術(shù)前1天、術(shù)后1、3、7天，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分。計(jì)算所有患者術(shù)前1天 MMSE得分的均值及標(biāo)準(zhǔn)差，術(shù)后1、3、7天 MMSE測(cè)試得分值分別與術(shù)前1天比較，術(shù)后得分較術(shù)前得分值下降≧一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的，則

8、存在 POCD。同期測(cè)定靜脈血 CORT的濃度，比較 POCD組與非 POCD組之間的差異。應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。
　　結(jié)果：
　　1.三組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、受教育程度、手術(shù)時(shí)間、液體出入量等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2.腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻組術(shù)后1、3、7天的POCD發(fā)生率分別為17.5%、5%、5%，腰硬聯(lián)合麻醉依次為32.5%、7.5%、2.5%，插管全身麻醉組分別為

9、32.5%、5%、7.5%，三組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3.POCD組與非POCD組術(shù)前CORT濃度的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），POCD組術(shù)后1、3、7d的血漿CORT濃度比非POCD組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　結(jié)論：
　　1.腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻對(duì)老年患者行擇期單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期POCD發(fā)生率的影響，與腰硬聯(lián)合麻醉和氣管插管靜脈全麻相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床上