關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定治療老年人移位型股骨頸骨折的系統(tǒng)評價.pdf

1、研究背景：
　　 髖部骨折在臨床上比較常見,而且其發(fā)生率也在逐年增加。據(jù)統(tǒng)計每年全球大約有500萬人因髖部骨折而導(dǎo)致功能障礙。對每位患者而言,髖部骨折給他們的生活帶來了諸多的不便,患肢活動障礙,生活依賴增加,甚至導(dǎo)致患者死亡。流行病學(xué)調(diào)查顯示有大約50％的髖部骨折是股骨頸骨折,而且研究預(yù)測這些骨折的發(fā)生率將會持續(xù)增加。目前對于健康、骨質(zhì)好的年輕股骨頸骨折患者,世界各地普遍使用空心釘內(nèi)固定術(shù)治療。而對于治療移位型老年股骨頸骨折的手

2、術(shù)方法有很大的不同,主要包括兩種方式,即一期關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)。關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇主要包括單極和雙極股骨頭置換術(shù)以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。內(nèi)固定術(shù)的選擇包括多枚空心釘、加壓螺釘、鋼板以及動力髖螺釘。然而,兩種術(shù)式如何選擇仍是目前治療老年人移位型股骨頸骨折爭論的焦點。內(nèi)固定術(shù)可以保留股骨頭,且具有創(chuàng)傷小,出血少,手術(shù)時間短等優(yōu)點,但有較高的不愈合率及股骨頭壞死率,關(guān)節(jié)置換術(shù)因其可明顯降低術(shù)后骨折不愈合率、股骨頭壞死率及再次手術(shù)率正被越來越多的骨

3、科醫(yī)生推崇,但關(guān)節(jié)置換治療老年人移位型股骨頸骨折存在假體松動、脫位、感染等問題。
　　 已經(jīng)有一些觀察性研究、隨機(jī)對照試驗及系統(tǒng)評價對關(guān)節(jié)置換術(shù)及內(nèi)固定術(shù)治療老年移位型股骨頸骨折進(jìn)行了比較。早在1979年S(o)reide就開展了第一個關(guān)于老年人移位型股骨頸骨折的隨機(jī)對照試驗,隨后Sikorski和Skinner也進(jìn)行了同樣的研究。但是這些隨機(jī)對照試驗的樣本量都較小。Lu-Yao對此研究進(jìn)行過Meta分析,但他的研究系列中所包含

4、的大多是都是一些觀察性研究。在Bhandari和Rogmark進(jìn)行的系統(tǒng)評價中同樣也是包含了較少的隨機(jī)對照試驗。
　　 以上這些系統(tǒng)評價的研究主要集中在短期的病死率,再手術(shù)率及術(shù)后與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率,忽略了一些重要的并發(fā)癥,比如血栓形成、腦血管疾病等。本研究針對這些問題進(jìn)行文獻(xiàn)查新,檢索出2009年9月以前與本研究相關(guān)的隨機(jī)對照試驗,以評價關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定治療老年人移位型股骨頸骨折的療效,評價指標(biāo)包括術(shù)后短期及長期病死率

5、,再手術(shù)率及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率,為臨床更好的治療老年人移位型股骨頸骨折提供證據(jù)。
　　 目的：
　　 系統(tǒng)評價關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定治療老年人移位型股骨頸骨折的療效差異,為臨床決策提供最佳的證據(jù)。
　　 材料與方法
　　 1.根據(jù)研究目的,按PICO程式(Participant,Intervention,Comparator,Outcome)制定相應(yīng)的詳細(xì)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(包括研究對象的特征、干預(yù)措施以及結(jié)局

6、指標(biāo)的測量),同時根據(jù)擬定的上述標(biāo)準(zhǔn)制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略,所選擇的文獻(xiàn)設(shè)計類型為隨機(jī)對照試驗(Randomized ControlledTrials,RCTs)或半隨機(jī)對照試驗(Quasi Randomized Controlled Trials,Quasi-RCTs)。
　　 2.計算機(jī)檢索Cochrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)摩、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普全文數(shù)據(jù)庫,手工檢

7、索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及《中華骨科雜志》、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》、《中國矯形外科雜志》、《骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》等4種中文主要骨科雜志。收集并篩選出符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的RCTs或Quasi.RCTs研究文獻(xiàn),包括關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定比較治療老年移位型股骨頸骨折的RCTs或Quasi.RCTs。
　　 3.按照隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評價各個相關(guān)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量,評價條目包括對隨機(jī)方法、隨機(jī)分配方案隱藏、盲法實施和失訪的描述。各個

8、納入研究的真實性可根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的簡單評估法進(jìn)行質(zhì)量分級,包括A、B、C三個等級。
　　 4.在嚴(yán)格質(zhì)量評價后,對收集的各相關(guān)研究進(jìn)行資料數(shù)據(jù)提取,主要是結(jié)局測量指標(biāo)的數(shù)據(jù)提取,采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2.8統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(Relative Risk,RR)表示,計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference,WMD)表示

9、,兩者均給出95％可信區(qū)間(Confidence Interval,CI)。各研究合并前先分析臨床異質(zhì)性,若干預(yù)措施不同,則采用亞組分析。研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗采用卡方檢驗,以α=0.1為檢驗水準(zhǔn)。無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時采用固定效應(yīng)模型分析。如存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對無法行定量合成或者極低事件發(fā)生率的測量指標(biāo),則通過描述進(jìn)行定性評價。
　　 結(jié)果
　　 一、檢索結(jié)果
　　 初檢并閱讀題錄后獲文獻(xiàn)

10、328篇,進(jìn)一步閱讀全文或聯(lián)系作者后,最后納入20個RCT,共3287例,發(fā)表時間在1979到2007年。
　　 二、Meta分析結(jié)果
　　 1 手術(shù)后病死率
　　 1.1 隨訪1個月的病死率 有9個 RCT報道了關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折術(shù)后1個月的病死率,共1375例,其中關(guān)節(jié)置換組739例,內(nèi)固定組636例。研究問異質(zhì)性無統(tǒng)計意義(x2=1.13,12=0％,P=1.000),采用固定效

11、應(yīng)模型,關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折術(shù)后1個月病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR合并=1.42,95％CI(0.89,2.24)]。
　　 1.2 隨訪4-6個月的病死率有14個RCT報道了關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折術(shù)后4-6個月病死率,共2313例,其中關(guān)節(jié)置換組1194例,內(nèi)固定組1119例。研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=11.02,12=0％,P=0.610),采用固定效應(yīng)模型,關(guān)節(jié)置換術(shù)

12、和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折術(shù)后4-6個月病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR合并=1.17,95％CI(0.93,1.46)]。
　　 1.3隨訪1年的病死率 有17個RCT報道了關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折1年病死率,共3109例,其中關(guān)節(jié)置換組1654例,內(nèi)固定組1455例。研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=24.78,I2=35.4％,P=0.070),采用固定效應(yīng)模型,關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位

13、型股骨頸骨折術(shù)后1年病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR合并=1.12,95％CI(0.98,1.29)]。
　　 1.4隨訪2年的病死率 有11個RCT報道了關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折1年病死率,共1707例,其中關(guān)節(jié)置換組913例,內(nèi)固定組794例。研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=8.3,I2=0％,P=0.600),采用固定效應(yīng)模型,關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折術(shù)后2年病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[

14、RR合并=1.01,95％CI(0.86,1.18)]。
　　 2 再手術(shù)率
　　 2.1 隨訪2年的再手術(shù)率 有9個RCT(1557例)報道了術(shù)后再手術(shù)率。其中關(guān)節(jié)置換組775例,內(nèi)固定組782例。研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=9.54,I2=16.2％,P=0.300),采用固定效應(yīng)模型,關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折術(shù)后2年再手術(shù)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR合并=0.13,95％CI(0.09,0.1

15、7)]],即關(guān)節(jié)置換組術(shù)后2年再手術(shù)率少于內(nèi)固定組。
　　 2.2隨訪5年的再手術(shù)率 共有2個RCT(380例)報道了再手術(shù)率。其中關(guān)節(jié)置換組234例,內(nèi)固定組146例。研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.08,I2=0％,P=0.770),采用固定效應(yīng)模型,關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折術(shù)后5年再手術(shù)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR合并=0.11,95％CI(0.06,0.22)],即關(guān)節(jié)置換組術(shù)后5年再手術(shù)率同樣低于

16、內(nèi)固定組。
　　 3 術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率
　　 3.1隨訪2年的術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率 共有10個RCT(1431例)報道了術(shù)后主要并發(fā)癥。其中關(guān)節(jié)置換組730例,內(nèi)固定組701例。研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=14.34,I2=37.3％,P=0.110),采用固定效應(yīng)模型,關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折術(shù)后2年主要并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR合并=0.20,95％CI(0.15,0.27)]即

17、關(guān)節(jié)置換組術(shù)后2年主要并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定組。
　　 3.2隨訪5年的術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率 共有2個RCT(共380例)報道了術(shù)后主要并發(fā)癥。其中關(guān)節(jié)置換組234例,內(nèi)固定組146例。研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.49,12=47.3％,P=0.480),采用固定效應(yīng)模型,關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折術(shù)后2年主要并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR合并=0.18,95％CI(0.11,0.30)],即關(guān)節(jié)