創(chuàng)傷、內(nèi)毒素誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)對(duì)凝血啟動(dòng)功能的影響及抗凝活性的調(diào)控.pdf

1、目的：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染所致全身炎癥反應(yīng)綜合征或膿毒癥時(shí)，常不可避免地出現(xiàn)凝血、抗凝和纖溶功能異常，而彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascularcoagulation，DIC)是其最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的重要原因之一。由于創(chuàng)傷、感染時(shí)病情的復(fù)雜性，在DIC早期(非顯性DIC階段)其臨床癥狀易被忽視，而此階段的治療對(duì)提高病人的存活率至關(guān)重要。目前臨床上對(duì)非顯性DIC的認(rèn)識(shí)并不是很充分；對(duì)創(chuàng)傷、感染過

2、程中各種炎性產(chǎn)物與凝血過程間復(fù)雜的相互關(guān)系的了解還不夠深入；治療上用藥的盲目性較大，尤其是止血藥的應(yīng)用過于普遍。為此，本研究采用撞擊傷并注入內(nèi)毒素的方法，形成臨床上常見的致傷因素，建立實(shí)驗(yàn)性非顯性DIC動(dòng)物模型對(duì)上述問題進(jìn)行探討。 主要方法與結(jié)果如下： 第一部分：創(chuàng)傷合并內(nèi)毒素誘導(dǎo)兔非顯性DIC模型的建立 采用BIM-Ⅱ型水平式生物撞擊機(jī)撞擊兔胸部，并靜脈注入內(nèi)毒素，形成創(chuàng)傷、內(nèi)毒素及創(chuàng)傷合并內(nèi)毒素等單一或復(fù)合的

3、致傷因素。選擇800kpa驅(qū)動(dòng)壓、30％壓縮量和1.77cm<'2>撞擊面積作為撞擊致傷參數(shù)，LPS靜脈注射作為感染致傷因素。實(shí)驗(yàn)分為四組：創(chuàng)傷組(T組)、內(nèi)毒素組(L組)、創(chuàng)傷合并內(nèi)毒素組(T+L組)、對(duì)照組。 各組觀察凝血指標(biāo)(凝血酶原時(shí)間PT、活化部分凝血活酶時(shí)間aPTT、凝血酶時(shí)間TT、纖維蛋白原Fib)、血栓彈性描記圖指標(biāo)(反應(yīng)時(shí)間R、凝塊形成時(shí)間K、最大振幅MA、凝血形成速率α角)、D-二聚體含量、抗凝血酶-Ⅲ(AT

4、-Ⅲ)活性等生化指標(biāo)及重要臟器組織病理學(xué)的變化。并根據(jù)上述變化對(duì)創(chuàng)傷、感染后機(jī)體的凝血功能進(jìn)行評(píng)分。 1、兩種致傷因素分別單獨(dú)致傷時(shí)，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在致傷早期(1h)PT、aPTT縮短、纖維蛋白原升高、AT-Ⅲ活性明顯降低；TEG示R值、K值縮短，MA值增大。 2、兩種致傷因素共同致傷的動(dòng)物模型中，早期機(jī)體AT-Ⅲ活性明顯降低，凝血指標(biāo)顯示仍呈高凝狀態(tài)，其肺、腎、肝的損傷程度均比單純創(chuàng)傷或內(nèi)毒素感染嚴(yán)重，重要臟器中有多量的微血

5、栓形成。DIC評(píng)分<5分。 第二部分：創(chuàng)傷合并感染時(shí)炎癥反應(yīng)與凝血異常的關(guān)系 致傷條件及分組同第一部分。 采用酶聯(lián)免疫法測定白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、自細(xì)胞介素-10(IL-10)含量的變化；采用發(fā)色底物法測定組織因子(TF)、組織因子途徑抑制物(TFPI)活性的變化；采用原位雜交法對(duì)各組動(dòng)物24h肺和腎組織的TF、TFPImRNA陽性表達(dá)進(jìn)行測定。 1、在創(chuàng)傷感染所

6、致的非顯性DIC動(dòng)物模型中，血清IL-1β、IL-6明顯增高，血漿TF活性增加，IL-1β和IL-6與TF的活性變化呈正相關(guān)。 2、致傷動(dòng)物血清IL-10含量明顯增加，24h仍維持較高水平。 3、在損傷較嚴(yán)重的創(chuàng)傷合并感染組，TF/TFPI比值明顯增加，而損傷程度輕、存活率高的單純創(chuàng)傷組其比值在早期是降低的。 4、原位雜交法測定TF mRNA和TFPI mRNA在肺組織中表達(dá)增高；腎組織中僅TF mRNA表達(dá)增高

7、，TFPI mRNA表達(dá)降低。 第三部分：低分子量肝素對(duì)創(chuàng)傷感染后非顯性DIC兔的保護(hù)作用 各組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物致傷的方法與第一部分實(shí)驗(yàn)T+L組相同。致傷后分為四組：創(chuàng)傷合并內(nèi)毒素未治療組、低分子量肝素治療組(LMWH組)、氨甲環(huán)酸治療組(TA組)、合并用藥組(L+TA組)。 采用酶聯(lián)免疫法測定白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)含量的變化；采用發(fā)色底物法測定組織因子(TF)、組織因子途徑抑制物(T

8、FPI)活性的變化；采用原位雜交法對(duì)各組動(dòng)物24h肺和腎組織的TF、TFPI mRNA陽性表達(dá)進(jìn)行測定；采用Real time PCR對(duì)血單核細(xì)胞TFPI mRNA的相對(duì)表達(dá)量進(jìn)行測定。 1、LMWH組IL-1β、IL-6的含量降低。 2、LMWH組TF在血漿中的活性和在肺、腎組織中的表達(dá)降低；用實(shí)時(shí)熒光定量測定血單核細(xì)胞中TFPI mRNA的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)LMWH可使單核細(xì)胞早期(傷后1h)TFPI mRNA的表達(dá)明顯增高

9、，檢測其在血漿中的活性亦增加，TF/FFPI比值降低，LMWH治療組臟器中微血栓的形成減少。 3、TA組發(fā)現(xiàn)血栓形成的機(jī)率增加。但在己使用抗凝劑的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用TA，并沒有造成肺動(dòng)脈血栓發(fā)生率增加和重要臟器微血栓形成的增多。 結(jié)論：本課題采用撞擊及內(nèi)毒素注入的方法成功模擬了非顯性DIC動(dòng)物模型；促炎介質(zhì)參與了創(chuàng)傷感染后凝血異常的發(fā)生，促進(jìn)TF的釋放，并激活外源性凝血途徑。IL-1β、IL-6與TF的活性變化呈正相關(guān)；嚴(yán)重