門靜脈肝外分支解剖及“第四肝門”的命名.pdf

1、[背景]門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成，門靜脈主干在肝十二指腸韌帶內(nèi)向肝臟方向走行并在第一肝門處分成門靜脈左支、門靜脈右支。門靜脈左干自發(fā)出后，走行較長(zhǎng)，可分成橫部、角部、矢狀部、囊部四部分，沿途發(fā)出分支進(jìn)入肝臟；門靜脈右干走行較左干短，分成右前葉、右后葉支后進(jìn)入肝臟。門靜脈系統(tǒng)作為獨(dú)立于體循環(huán)之外的循環(huán)系統(tǒng)，其肝外組成部分包括：(1)上述主要組成部分，(2)與體循環(huán)之間的四處交通支：胃冠狀靜脈與食管下端靜脈叢吻合，通過(guò)奇靜脈進(jìn)入

2、上腔靜脈；腸系膜下靜脈到直腸上靜脈和直腸下靜脈吻合，經(jīng)過(guò)陰部?jī)?nèi)靜脈入下腔靜脈；臍旁靜脈和腹壁上、下深靜脈吻合，然后分別進(jìn)入上下腔靜脈；在腹膜后，腸系膜靜脈分支和下腔靜脈分支吻合(Retzius靜脈)，進(jìn)入下腔靜脈，(3)屬支：腸系膜下靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、結(jié)腸中靜脈、胰十二指腸下靜脈、胰十二指腸上靜脈、幽門靜脈、膽囊靜脈，(4)分支：門靜脈主干分叉部發(fā)出，供應(yīng)肝尾狀葉、肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段；門靜脈左干橫部發(fā)出，供應(yīng)肝Ⅳ段、尾狀葉；門靜脈右干發(fā)出

3、，供應(yīng)肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段、尾狀葉；門靜脈右前葉支、門靜脈右后葉支及門靜脈左干角部、門靜脈左干矢狀部、門靜脈左干囊部發(fā)出，供應(yīng)臨近肝段。本課題的研究對(duì)象是：①門靜脈主干分叉部發(fā)出，供應(yīng)肝尾狀葉、肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段的分支；②門靜脈左干橫部發(fā)出，供應(yīng)肝Ⅳ段、尾狀葉的分支；③門靜脈右干發(fā)出，供應(yīng)肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段、尾狀葉的分支。所以下文中提及的肝外門靜脈分支(或門靜脈肝外分支)指代的即這三部分分支；不包括門靜脈右前葉支、門靜脈右后葉支及門靜脈左干角部、門靜

4、脈左干矢狀部、門靜脈左干囊部發(fā)出的分支或是門靜脈主要組成部分中的任何一支。門靜脈在發(fā)育過(guò)程中與其它管道系統(tǒng)的發(fā)育一樣會(huì)產(chǎn)生變異，門靜脈主干及門靜脈左右支在肝門部分離形式主要有三種類型：普通型——門靜脈右支發(fā)出門靜脈右前葉及右后葉支；三支型——門靜脈分叉部發(fā)出門靜脈右前葉支；左支型：門靜脈左干發(fā)出門靜脈右前葉支。其它類型的比較罕見(jiàn)。對(duì)于三支型和左支型，因不存在門靜脈右干，門靜脈肝外分支指從門靜脈主干、門靜脈左支橫部上發(fā)出的分支。
　

5、　 目前，臨床醫(yī)師對(duì)門靜脈的主要組成部分、與體循環(huán)之間的交通支及門靜脈的屬支有著清楚的認(rèn)識(shí)，而對(duì)門靜脈肝外分支不夠重視甚至忽略。隨著肝膽外科切除技術(shù)的提高、肝切除指征及肝切除范圍的擴(kuò)大，涉及肝外門靜脈分支處理的手術(shù)日益增多。在手術(shù)中若對(duì)其無(wú)足夠的認(rèn)識(shí)而簡(jiǎn)單處理，容易引起難以控制的術(shù)中滲血或大出血；其中一些分支血流豐厚，損傷后單獨(dú)靠壓迫手法止血不能奏效。
　　 以尾狀葉切除為例。二十世紀(jì)九十年代以來(lái)，以尾狀葉單獨(dú)切除為標(biāo)志的肝外

6、科技術(shù)迅速發(fā)展。尾狀葉切除例數(shù)及質(zhì)量已經(jīng)成為反映各醫(yī)院肝膽外科手術(shù)水平的重要觀察對(duì)象，尾狀葉外科作為肝外科的最后領(lǐng)域逐步被占領(lǐng)。但是尾狀葉解剖位置深在、包繞下腔靜脈，肝外門靜脈分支難以游離等因素，致尾狀葉切除術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大。在尾狀葉完整切除前首先需處理其肝外管道，包括回流入下腔靜脈的尾狀葉靜脈、尾狀葉膽管、供血的肝動(dòng)脈及門靜脈尾狀葉分支。門靜脈的尾狀葉分支包裹在Glisson鞘中，其發(fā)出點(diǎn)所在門靜脈與肝動(dòng)脈、肝管伴行，位于肝門板深部，

7、夾在尾狀葉上前緣與大體肝之間，在手術(shù)過(guò)程中難以顯露及處理；其本身管壁較薄，游離過(guò)程中容易因過(guò)度牽拉或利器損傷導(dǎo)致血管破裂，引發(fā)滲血及出血；游離門靜脈時(shí)容易誤傷門靜脈肝外分支，引發(fā)滲血及出血；肝門板深部的滲血、出血會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)野模糊不清、止血困難、增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。肝硬化伴門脈高壓患者，門靜脈肝外分支增粗，血流量豐厚、血流壓力高，手術(shù)尤其危險(xiǎn)。對(duì)門靜脈尾狀葉分支發(fā)出點(diǎn)及其去向的掌握有利于肝膽外科醫(yī)師術(shù)中減少血管損傷、縮減

8、手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　 肝解剖結(jié)構(gòu)研究是肝膽外科發(fā)展的基礎(chǔ)?！案伍T”的概念已經(jīng)從最早的“一肝門”發(fā)展到現(xiàn)在的“三肝門”。第一肝門是最早的“肝門”概念，即肝蒂入肝的地方。肝蒂：肝臟臟面由結(jié)蒂組織包裹的出入肝臟的肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管、淋巴管及神經(jīng)。廣義的肝門則包括肝臟面的整個(gè)H形結(jié)構(gòu)：右面為右切跡，左面的為左矢狀裂，前部為臍靜脈窩，后部為靜脈韌帶窩，前緣為肝方葉，后緣為尾狀葉和尾狀突。隨著肝外科技術(shù)的發(fā)展，第

9、二肝門被提出：腔靜脈溝上端肝左、肝中、肝右靜脈的短干注入下腔靜脈處，此溝內(nèi)還有若干肝小靜脈注入下腔靜脈，臨床稱此溝為第二肝門。之后出于臨床工作需要，第二肝門被進(jìn)一步分成“第二肝門+第三肝門"：肝腺泡邊緣肝小靜脈匯合成較大的肝靜脈分支，最后匯合成為肝靜脈主干，進(jìn)入下腔靜脈，這里稱第二肝門；肝的后面肝短靜脈有少至3—4條，多至7—8條小靜脈注入下腔靜脈，稱第三肝門。第三肝門理應(yīng)包括粗大的尾狀葉靜脈，而不僅僅是下大靜脈口(直徑在5mm以上的靜

10、脈可以引流半個(gè)以上肝段，稱作大靜脈)。門，在解剖概念上可理解為有管道結(jié)構(gòu)進(jìn)出臟器的地方：肝門，可理解為有管道結(jié)構(gòu)進(jìn)出肝臟的地方。器官可通過(guò)“門”與機(jī)體其它臟器進(jìn)行物質(zhì)交流，協(xié)同發(fā)揮作用?！暗谌伍T”提出后，標(biāo)志著臨床醫(yī)師對(duì)肝的靜脈流出道有了更為全面的認(rèn)識(shí)，而不再局限于之前對(duì)幾條主要肝靜脈的認(rèn)知。第三肝門的提出，使尾狀葉腫瘤行前徑路入路手術(shù)變?yōu)榭尚?，使手術(shù)中處理第三肝門時(shí)術(shù)中出血減少、風(fēng)險(xiǎn)降低；第二肝門與第三肝門之間存在一個(gè)無(wú)肝短靜脈區(qū)(

11、肝后間隙)，文獻(xiàn)報(bào)道其距離平均(20．4±6．3)mm，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在此空間足以放置球囊并進(jìn)行有效地阻斷第三肝門血管和下腔靜脈回流的靜脈血，倘若應(yīng)用于臨床，因此法能夠保障第二肝門血管的清晰顯露，同時(shí)通過(guò)導(dǎo)管的側(cè)孔可以將回流的靜脈血回吸、通過(guò)轉(zhuǎn)流泵及時(shí)輸入上腔靜脈系統(tǒng)、維持有效的血液循環(huán)量并有效地阻斷來(lái)自下腔靜脈和第三肝門血管回流的血液，使非體外循環(huán)下布加綜合征根治術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)降低。從“肝門”概念發(fā)展史來(lái)看，由一肝門理論發(fā)展到二肝門理論

12、、由二肝門理論發(fā)展到三肝門理論，都是由于臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)在某一特定區(qū)域操作時(shí)容易出血，其原因在于該區(qū)存在血供豐富的血管，這些血管最終被發(fā)現(xiàn)有獨(dú)特的分布范圍、手術(shù)意義，不能繼續(xù)混淆在舊有的解剖概念內(nèi)。同樣，姜小清、吳孟超根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及研究提出，第一肝門應(yīng)該進(jìn)一步分成“第一肝門+第四肝門”，將肝外門靜脈分支從第一肝門的概念中分離出來(lái)，稱之為“第四肝門”。第四肝門指從門靜脈主干分叉部、門靜脈左干橫部及門靜脈右干上發(fā)出的肝外門靜脈分支。第四肝門概

13、念與以往的肝門概念不同，不再指“結(jié)構(gòu)所在區(qū)域”，而是指結(jié)構(gòu)本身。第四肝門在肝的臟面，以門靜脈分叉部為中心，近似圓形分布。肝門概念由“一肝門”發(fā)展到“四肝門”符合其內(nèi)在發(fā)展規(guī)律。第四肝門概念的提出，有利于肝膽外科臨床醫(yī)師在該領(lǐng)域的交流學(xué)習(xí)，有利于術(shù)中規(guī)范化處理，具有手術(shù)指導(dǎo)意義。
　　 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)，有對(duì)門靜脈尾狀葉分支的研究報(bào)道，其著眼點(diǎn)在于區(qū)分尾狀葉三個(gè)部分(尾狀葉固有部、腔靜脈旁部及尾狀突)各自的門靜脈尾狀葉分支來(lái)源及門

14、靜脈尾狀葉分支在尾狀葉內(nèi)部的分布，未見(jiàn)針對(duì)去向肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段的門靜脈肝外分支的特定解剖研究，亦未見(jiàn)將門靜脈肝外分支作為一個(gè)整體來(lái)看待的文獻(xiàn)。
　　 [目的]對(duì)門靜脈肝外分支進(jìn)行解剖學(xué)研究，與手術(shù)中表現(xiàn)、臨床應(yīng)用相結(jié)合，明確肝外門靜脈分支的分布及其起點(diǎn)直徑、游離部長(zhǎng)度、入肝點(diǎn)及臨床意義。使門靜脈肝外分支的形象及概念有良好的呈現(xiàn)。為學(xué)術(shù)交流方便及手術(shù)醫(yī)師充分掌握、重視這一解剖結(jié)構(gòu)，姜小清、吳孟超根據(jù)各自臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及研究、根據(jù)肝

15、門概念發(fā)展歷史及門靜脈肝外分支具有的獨(dú)特的臨床意義，建議將從“門靜脈主干分叉部、門靜脈左支橫部以及門靜脈右干上”發(fā)出的門靜脈肝外分支定義為“第四肝門”。對(duì)第四肝門的理解有利于肝膽外科醫(yī)師術(shù)中減少血管損傷、縮減手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　 [方法]一、尸體肝解剖，采用第二軍醫(yī)大學(xué)解剖教研室經(jīng)福爾馬林浸泡固定的成人尸體(年齡19—64歲，性別不限，無(wú)肝膽系統(tǒng)畸形或腫瘤)，經(jīng)上腹部開(kāi)腹，切斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左右

16、冠狀韌帶、肝脾韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶及肝十二指腸韌帶、肝后上下腔靜脈、肝后下下腔靜脈，將肝臟從尸體中完整取出。肝十二指腸韌帶切斷時(shí)保留足夠長(zhǎng)度(2cm以上)，避免損傷主干分叉部，影響對(duì)該部位肝外門靜脈分支的解剖觀察。將肝臟位置擺正，沿肝十二指腸韌帶自下向上鈍性分離門靜脈主干至入肝，保留門靜脈分支，將膽管、動(dòng)脈、淋巴等其它組織去除。觀察門靜脈肝外分支的起點(diǎn)部位、入肝點(diǎn)，用電子游標(biāo)卡尺(精確度0．01mm)測(cè)量起點(diǎn)直徑三次，取平均值并記

17、錄結(jié)果。二、觀察手術(shù)，選定術(shù)前擬行肝外門靜脈部分骨骼化者(在科室臨床手術(shù)中，以肝門部膽管癌患者行尾狀葉聯(lián)合肝切除多見(jiàn))，觀察手術(shù)中門靜脈肝外分支的分布情況、其在手術(shù)過(guò)程中的意義及主刀醫(yī)師如何處理。以肝門部膽管癌治療為例，看門靜脈肝外分支的臨床應(yīng)用。
　　 [結(jié)果]共取得結(jié)構(gòu)保存完整的尸體肝27例，經(jīng)仔細(xì)分離后得到共計(jì)150支門靜脈肝外分支。對(duì)這些分支進(jìn)行發(fā)出點(diǎn)、走行、入肝部位的觀察及直徑測(cè)量等，結(jié)果如下：從單例標(biāo)本起點(diǎn)部位計(jì)數(shù)：

18、①門靜脈左支橫部發(fā)出分支2—3支，②門靜脈主干分叉部發(fā)出分支1—2支，③門靜脈右干發(fā)出分支1—2支；從單例標(biāo)本入肝部位計(jì)數(shù)：①去向肝尾狀葉分支2—3支，②去向肝Ⅳ段分支1—2支，③去向肝Ⅴ段分支0—1支，④去向肝Ⅵ段分支0—1支，⑤去向肝Ⅶ段分支1—2支；從單例標(biāo)本分支起點(diǎn)直徑及游離部長(zhǎng)度計(jì)數(shù)：①門靜脈左支橫部發(fā)出的分支平均直徑2．09±0．70mm，平均游離部長(zhǎng)度6．01±2．13mm，②門靜脈分叉部發(fā)出的分支平均直徑2．24±0．9

19、3mm，平均游離部長(zhǎng)度4．38±2．30mm，③門靜脈右干發(fā)出的分支平均直徑2．43±1．36mm，平均游離部長(zhǎng)度3．55±1．32mm；④去向肝Ⅳ段的分支平均直徑1．83±0．53mm，平均游離部長(zhǎng)度5．53±2．20mm，⑤去向肝Ⅴ段的分支平均直徑1．67±0．29mm，平均游離部長(zhǎng)度2．83±1．60mm，⑥去向肝Ⅵ段的分支平均直徑1．58±0．12mm，平均游離部長(zhǎng)度1．35±0．12mm，⑦去向肝Ⅶ段的分支平均直徑2．79±1

20、．29mm，平均游離部長(zhǎng)度3．89±1．39mm，⑧去向尾狀葉分支平均直徑2．21±0．83mm，平均游離部長(zhǎng)度5．86±2．23mm。⑨所有門靜脈肝外分支平均直徑2．21±0．95mm，平均游離部長(zhǎng)度4．98±2．28mm。
　　 從所有分支起點(diǎn)部位計(jì)數(shù)：①門靜脈左支上發(fā)出的有72支，占48％，②門靜脈分叉部上發(fā)出的有45支，占30％，③門靜脈右支上發(fā)出的有33支，占22％：從所有分支入肝部位計(jì)數(shù)：①去向肝Ⅳ段的33支，占22

21、％，②去向肝Ⅴ段的有12支，占8％，③去向肝Ⅵ段的有3支，占2％，④去向肝Ⅶ段的有36支，占24％，⑤去向尾狀葉的有66支，占44％；從所有標(biāo)本起點(diǎn)部位計(jì)數(shù)：①27例標(biāo)本中，有24例門靜脈左支上發(fā)出了分支，分支出現(xiàn)率為88．9％，②有21例門靜脈分叉部上發(fā)出了分支，分支出現(xiàn)率為77．8％，③有21例門靜脈右支上發(fā)出了分支，分支出現(xiàn)率為77．8％，④有12例在單一標(biāo)本的三個(gè)部位同時(shí)有分支發(fā)出，在27例標(biāo)本中所占比率為44．4％。
　

22、　 從所有標(biāo)本入肝部位計(jì)數(shù)：①27例標(biāo)本中，有21例的肝Ⅳ段上有分支進(jìn)入，分支出現(xiàn)率為77．8％，②有9例的肝Ⅴ段上有分支進(jìn)入，分支出現(xiàn)率為33．3％，③有3例的肝Ⅵ段上有分支進(jìn)入，分支出現(xiàn)率為11．1％，④有27例的肝Ⅶ段上有分支進(jìn)入，分支出現(xiàn)率為100％，⑤有27例的尾狀葉上有分支進(jìn)入，分支出現(xiàn)率為100％。
　　 觀察門靜脈部分或全部骨骼化的手術(shù)50例。獲得門靜脈左支橫部分支清晰視野25例，門靜脈主干分叉部分支清晰視野3

23、2例，獲得門靜脈右干分支清晰視野18例。觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)區(qū)內(nèi)門靜脈的肝外分支的均需游離、加扎，否則術(shù)中易損傷門靜脈肝外分支，損傷后滲血不止、壓迫不能止血，影響手術(shù)的進(jìn)行。計(jì)數(shù)所有顯露的分支起點(diǎn)部位、入肝點(diǎn)如下：①門靜脈左支橫部發(fā)出分支2—3支，②門靜脈主干分叉部發(fā)出分支1—2支，③門靜脈右干發(fā)出分支1—2支，④去向肝尾狀葉分支2—3支，⑤去向肝Ⅳ段分支1—2支，⑥去向肝V段分支0—1支，⑦去向肝Ⅵ段分支0—1支，⑧去向肝Ⅶ段分支1—2支。去

24、向肝Ⅶ段的分支難以辨認(rèn)其肝臟供血區(qū)，在新鮮離體標(biāo)本中，經(jīng)游離分支后，先用止血鉗夾閉分支起點(diǎn)，再向分支內(nèi)注射亞甲藍(lán)，若觀察到肝Ⅶ段迅速染色則證明其供血區(qū)為肝Ⅶ段。
　　 [結(jié)論]經(jīng)尸體肝解剖和測(cè)量，門靜脈的肝外分支平均直徑2．21±0．95mm，平均游離部長(zhǎng)度4．98±2．28mm。血管管徑代表血流充盈程度，這些分支血供豐富、位于肝門板深部、術(shù)中顯露困難、易損傷出血，是手術(shù)中的難點(diǎn)。在手術(shù)中需部分或全部骨骼化門靜脈時(shí)，沿著門靜脈在

25、門靜脈肝外分支的常見(jiàn)發(fā)出部位仔細(xì)游離、妥善處理肝外門靜脈分支可提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。
　　 在尸體肝解剖中，分支發(fā)出位置的分布有規(guī)律性，門靜脈左支橫部、門靜脈分叉部及門靜脈右干都是分支常見(jiàn)的發(fā)出位置。門靜脈左支橫部發(fā)出分支最常見(jiàn)，分支出現(xiàn)率為88．9％；分支支數(shù)最多，占分支總數(shù)目的48％，每例標(biāo)本從門靜脈左支上發(fā)出的分支平均為2—3支。其次為門靜脈分叉部，分支出現(xiàn)率為77．8％，分支支數(shù)占分支總數(shù)目的

26、30％，每例標(biāo)本從門靜脈分叉部發(fā)出的分支平均為2—3支。門靜脈右支的分支出現(xiàn)率為77．8％，分支支數(shù)占分支總數(shù)目22％，每例標(biāo)本從門靜脈右支上發(fā)出的分支平均為1—2支。三個(gè)部位上同時(shí)有分支發(fā)出的標(biāo)本例數(shù)占總計(jì)27例標(biāo)本的44．4％。分支入肝點(diǎn)則以尾狀葉和肝Ⅶ段最常見(jiàn)，兩個(gè)部位分支出現(xiàn)率都為100％，平均分別是2—3支、1—2支。其次為肝Ⅳ段和肝Ⅴ段，分支出現(xiàn)率分別為77．8％、33．3％，平均分別是1—2支、0—1支。肝Ⅵ段少見(jiàn)，出現(xiàn)率

27、僅為11．1％，平均是0—1支。
　　 肝解剖結(jié)構(gòu)研究是肝膽外科發(fā)展的基礎(chǔ)。從“肝門”概念發(fā)展史來(lái)看，由一肝門理論發(fā)展到二肝門理論、由二肝門理論發(fā)展到三肝門理論，都是由于臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)在某一特定區(qū)域操作時(shí)容易出血，其原因在于該區(qū)存在血供豐富的血管，這些血管最終被發(fā)現(xiàn)有獨(dú)特的分布范圍、手術(shù)意義，不能繼續(xù)混淆在舊有的解剖概念內(nèi)。同樣，姜小清、吳孟超根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及研究提出，第一肝門應(yīng)該進(jìn)一步分成“第一肝門+第四肝門”，將肝外門靜脈分支

28、從第一肝門的概念中分離出來(lái)，稱之為“第四肝門”。第四肝門概念與以往的肝門概念不同，不再指“結(jié)構(gòu)所在區(qū)域”，而是指結(jié)構(gòu)本身。肝門概念由“一肝門”發(fā)展到“四肝門”符合其內(nèi)在發(fā)展規(guī)律。“第三肝門”提出后，標(biāo)志著臨床醫(yī)師對(duì)肝的靜脈流出道有了更為全面的認(rèn)識(shí)，而不再局限于之前對(duì)幾條主要肝靜脈的認(rèn)知。第三肝門的提出，使尾狀葉腫瘤行前徑路入路手術(shù)變?yōu)榭尚?，使手術(shù)中處理第三肝門時(shí)術(shù)中出血減少、風(fēng)險(xiǎn)降低；第三肝門與第二肝門存在的空隙催生出新的手術(shù)方法。第四