中國衛(wèi)生技術(shù)評估決策轉(zhuǎn)化研究.pdf

1、[研究背景]
　　隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，衛(wèi)生技術(shù)作為完善建設(shè)四大體系（即公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系及藥品供應(yīng)保障體系）的核心要素引起各方的廣泛關(guān)注。衛(wèi)生技術(shù)同其他科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用一樣，具有兩重性，它的發(fā)展一方面增強了診斷和防治疾病的能力、改善了人類健康水平，另一方面也可能帶來一些消極影響和不良后果，如衛(wèi)生技術(shù)的副反應(yīng)，醫(yī)療費用的不合理快速增長，以及倫理與社會問題等。
　　在此背景下，衛(wèi)生技術(shù)評

2、估(health technology assessment，HTA)應(yīng)運而生，對衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、臨床安全性、有效性、經(jīng)濟學(xué)特性和社會適應(yīng)進行全面系統(tǒng)的評價，其主要目的就是為決策者提供信息，提高衛(wèi)生資源配置的效率，以發(fā)揮衛(wèi)生技術(shù)帶來的提升診療質(zhì)量、改善健康結(jié)果等益處，同時限制、甚至避免衛(wèi)生技術(shù)帶來的消極影響。
　　然而，目前國內(nèi)雖然開展了一些衛(wèi)生技術(shù)評估研究，產(chǎn)出了相應(yīng)研究結(jié)果，有些甚至為衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)政策的制訂發(fā)揮了重要作用。

3、但也有許多知識成果未能轉(zhuǎn)化為政策或投入實踐，這不僅使研究結(jié)果無法解決實際工作中的問題，而且也不利于發(fā)現(xiàn)既有研究結(jié)果中存在的問題并加以改進。在此背景下，加強衛(wèi)生技術(shù)評估研究成果向衛(wèi)生政策的轉(zhuǎn)化（knowledge translation，KT），使其充分發(fā)揮決策支持作用，將對促進科學(xué)決策與循證決策，保障衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展進步真正惠及廣大社會公眾有著極為重要的意義。
　　[研究目的]
　　本論文旨在對我國衛(wèi)生技術(shù)評估開展和研究結(jié)果轉(zhuǎn)

4、化現(xiàn)狀進行描述分析，通過定性和定量研究相結(jié)合的方法深入挖掘影響衛(wèi)生技術(shù)評估與政策結(jié)合、向衛(wèi)生政策轉(zhuǎn)化的促進和阻礙因素，為促進我國衛(wèi)生技術(shù)評估研究結(jié)果的決策轉(zhuǎn)化提出措施和建議。
　　[研究方法]
　　1、資料收集方法
　　(1)文獻回顧
　　通過系統(tǒng)文獻回顧，重點收集國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)知識轉(zhuǎn)化理論模型、知識轉(zhuǎn)化測量及相關(guān)影響因素的文獻和灰色文獻，為研究提供基礎(chǔ)信息。
　　(2)專家咨詢
　　在調(diào)查問卷初稿

5、形成后，通過咨詢本研究領(lǐng)域相關(guān)的國內(nèi)外專家，對調(diào)查問卷的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、表達措辭等進行適當(dāng)調(diào)整及修改完善。
　　(3)問卷調(diào)查
　　主要為研究人員和決策人員調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括所在機構(gòu)開展衛(wèi)生技術(shù)評估研究或資助衛(wèi)生技術(shù)評估研究的情況、對衛(wèi)生技術(shù)評估研究結(jié)果轉(zhuǎn)化的支持機制情況、在衛(wèi)生技術(shù)評估研究開展過程中的相互溝通交流情況、研究結(jié)果的產(chǎn)出情況、對衛(wèi)生技術(shù)評估報告的認(rèn)知、態(tài)度和利用于決策的情況等。
　　(4)個人訪談
　　

6、通過與目標(biāo)人群的定性訪談（包括焦點組訪談和個人深入訪談）,明確衛(wèi)生技術(shù)評估在政策制定過程中的應(yīng)用狀況、影響因素、存在問題和改進意見等。在訪談中，研究將注意訪談對象的廣泛性和代表性。
　　2、樣本選擇
　　(1)問卷調(diào)查對象的確定與選擇
　　本研究針對的衛(wèi)生技術(shù)評估研究人員應(yīng)符合以下條件:1）就職于國內(nèi)開設(shè)有社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理或藥事管理的大學(xué)，或者設(shè)有衛(wèi)生技術(shù)評估或藥物經(jīng)濟學(xué)評價或循證醫(yī)學(xué)部門的專業(yè)協(xié)會和專業(yè)研究機構(gòu)

7、;2）近三年內(nèi)開展過針對藥物、醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料、醫(yī)療方案、醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)、后勤支持系統(tǒng)和行政管理體系等衛(wèi)生技術(shù)的功效、安全性、成本和效益（效果）及社會影響（倫理、道德等）的評價研究。
　　本研究針對的衛(wèi)生技術(shù)管理決策人員主要包括在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家食品藥品監(jiān)督管理總局、人力資源和社會保障部，及其附屬司局處室、以及各地方的相應(yīng)衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、社會保障部門的承擔(dān)衛(wèi)生技術(shù)管理工作的決策人員。
　　(2)訪談對象的選

8、擇
　　分別邀請衛(wèi)生技術(shù)評估研究人員中的關(guān)鍵知情者，以及國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家食品藥品監(jiān)督管理局、人力資源和社會保障部、國家發(fā)改委及物價管理等部門的官員、省級政府相關(guān)部門官員，進行個人深入訪談或焦點組訪談，了解我國衛(wèi)生技術(shù)評估開展和利用、技術(shù)評估和政策結(jié)合與轉(zhuǎn)化的現(xiàn)狀。
　　訪談對象的數(shù)量根據(jù)飽和原則確定。
　　3、資料分析方法
　　(1)描述性分析方法
　　根據(jù)問卷調(diào)查收集的數(shù)據(jù)，對我國衛(wèi)生技術(shù)評

9、估研究開展和研究結(jié)果決策轉(zhuǎn)化的現(xiàn)狀進行描述分析。
　　(2)探索性因子分析
　　以主成分分析(principal component analysis，PCA)進行探索性因子分析(explorative factor analysis，EFA)，并采用最大方差法（Varimax）進行分析，以特征值大于1作為因子個數(shù)選擇的標(biāo)準(zhǔn)。
　　(3)信度分析
　　利用糾正項目的總相關(guān)系數(shù)(Corrected-Item Tot

10、al Correlation，CITC)進行測量條款的凈化，以0.3作為凈化測量條款的標(biāo)準(zhǔn)，并利用Cronbach'sα系數(shù)檢驗測量條款的內(nèi)部一致性信度。
　　(4)效度分析
　　效度分析主要運用結(jié)構(gòu)方程模型(Structural equation modeling，SEM)的驗證性因子分析(confirmatory factor analysis，CFA)對量表模型進行擬合優(yōu)度檢驗，以驗證因子的測量模型是否合理。
　

11、　(5)單因素分析
　　采用F檢驗，比較不同人口社會學(xué)特征的調(diào)查對象在HTA決策轉(zhuǎn)化水平上的差異;采用相關(guān)分析，檢驗HTA研究質(zhì)量、機構(gòu)的轉(zhuǎn)化支持力等因子與HTA決策轉(zhuǎn)化水平的相關(guān)關(guān)系。
　　(6)多因素分析
　　通過結(jié)構(gòu)方程模型的路徑分析和多元線性回歸模型，分別從研究人員和決策人員角度，以利用情況為因變量，以人口社會學(xué)特征、所在機構(gòu)對決策轉(zhuǎn)化的支持情況、個人對轉(zhuǎn)化的認(rèn)知態(tài)度等為自變量，確定HTA研究結(jié)果決策轉(zhuǎn)化的影響

12、因素。
　　(7)定性研究分析技術(shù)
　　對定性訪談方法收集到的有關(guān)HTA研究開展情況和研究結(jié)果決策轉(zhuǎn)化情況等信息，借助Nvivo軟件進行編碼、標(biāo)引和分析。
　　[研究結(jié)果]
　　1、衛(wèi)生技術(shù)評估研究結(jié)果決策轉(zhuǎn)化的理論框架
　　從理論分析入手，明確知識轉(zhuǎn)化及相關(guān)表述的確切含義，并提出衛(wèi)生技術(shù)評估研究結(jié)果決策轉(zhuǎn)化的理論框架。該理論框架旨在為挖掘衛(wèi)生技術(shù)評估決策轉(zhuǎn)化的影響因素提供指導(dǎo)，并在所有影響因素中重點探究衛(wèi)

13、生技術(shù)評估的研究方和決策方的影響因素。
　　2、調(diào)查問卷和定性訪談提綱
　　基于本研究理論框架和前期研究中的調(diào)查工具，結(jié)合國內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)評估工作實際情況，并經(jīng)過專家咨詢，形成分別針對衛(wèi)生技術(shù)評估研究者和衛(wèi)生技術(shù)管理決策者的調(diào)查問卷和定性訪談提綱。通過調(diào)查工具修訂和正式調(diào)查的樣本檢驗，對調(diào)查問卷初稿進行修改和定稿，實證調(diào)查結(jié)果顯示，定稿問卷具有較好的信度和效度。
　　3、我國衛(wèi)生技術(shù)評估研究開展情況
　　對研究方問卷

14、調(diào)查結(jié)果顯示:只有不到20％的研究人員認(rèn)為所在機構(gòu)對決策轉(zhuǎn)化的支持力度較大;在課題進行的目標(biāo)設(shè)定、方法制定、具體實施、結(jié)果分析、報告撰寫等階段，均有40％～50％的研究人員聯(lián)系決策人員進行了較為充分的溝通交流，但在課題成果傳播階段，只有約20％的研究人員與決策人員進行了較為充分的溝通;對自身開展HTA研究的科學(xué)性、時效性、實用性等方面，均有60％左右的研究人員認(rèn)為較好或很好。定性訪談結(jié)果另外顯示:目前研究者最常采用的HTA研究產(chǎn)出傳播方

15、式為提交報告和在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表文章;而大多數(shù)訪談對象認(rèn)為目前HTA研究產(chǎn)出的總體質(zhì)量有待提高。
　　對決策方問卷調(diào)查結(jié)果顯示:各有50％和40％的決策人員認(rèn)為目前所在機構(gòu)與HTA研究機構(gòu)之間已有較為通暢的溝通渠道和較為密切的交流聯(lián)系，另有近1/3的決策人員認(rèn)為所在機構(gòu)對新出現(xiàn)的HTA研究結(jié)果較為關(guān)注;但是，只有10％～15％的決策人員認(rèn)為所在機構(gòu)開展較多HTA相關(guān)培訓(xùn)或者對HTA研究項目有較多資助。與研究方問卷調(diào)查顯示結(jié)果相類似，許

16、多決策人員已經(jīng)參與到HTA研究過程的多個階段中，但對最后的課題成果傳播階段的參與相對較少（只有25％的決策人員認(rèn)為在課題成果傳播階段與研究方進行了較充分的溝通交流）;對HTA研究的科學(xué)性、時效性、實用性等方面，均有30％～40％的決策人員認(rèn)為特定方面較好或很好。定性訪談結(jié)果另外顯示;絕大多數(shù)決策人員更偏好HTA研究結(jié)果以研究報告和摘要的形式展示、或采取提交政策簡報的形式。
　　4、我國衛(wèi)生技術(shù)評估研究結(jié)果決策轉(zhuǎn)化現(xiàn)狀
　　對

17、研究方問卷調(diào)查結(jié)果顯示:HTA研究結(jié)果的決策轉(zhuǎn)化體現(xiàn)出一定階梯性，即較基礎(chǔ)的學(xué)術(shù)傳播、形式傳播階段，完成的情況較多（約有30％～40％的研究人員表示較常完成相應(yīng)轉(zhuǎn)化）;越往高級別的政策采納、促成行動等轉(zhuǎn)化階段則完成的情況越少（約15％研究人員表示較常完成相應(yīng)轉(zhuǎn)化）。定性訪談結(jié)果也顯示:許多訪談對象的HTA研究結(jié)果“較少部分形成政策文件”或者“有所借鑒，但還未形成政策”。
　　對訣策方問卷調(diào)查結(jié)果顯示:各有40％～50％的決策人員認(rèn)

18、為自己在較多情況下能夠“閱讀并充分理解HTA研究結(jié)果”、“參考借鑒HTA研究結(jié)果進行決策”、“采納HTA研究結(jié)果用以形成政策”，但只有20％左右的決策人員認(rèn)為相關(guān)政策較多獲得推廣;而且在定性訪談中，很多決策者明確表示“HTA研究結(jié)果運用于政策的情況還較少”、“HTA運用的范圍、深度和影響有待于加強或提高”。
　　5、決策轉(zhuǎn)化影響因素
　　對研究方的結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析結(jié)果顯示:“研究人員和決策方之間的溝通交流”、“專業(yè)職稱水

19、平”、“HTA研究質(zhì)量”、“所在研究機構(gòu)轉(zhuǎn)化支持機制”、“對HTA的認(rèn)可度和使用能力”對HTA研究結(jié)果決策轉(zhuǎn)化有顯著正向作用:定性訪談結(jié)果也顯示，研究人員認(rèn)為“與決策方的溝通交流”、以及HTA研究質(zhì)量有關(guān)的“HTA研究與決策需要的相關(guān)度”、“語言范式、文本格式與需方一致性”等是影響HTA研究結(jié)果決策轉(zhuǎn)化的較主要因素。
　　對決策方的多元線性回歸模型分析結(jié)果顯示:“對HTA決策中發(fā)揮作用的預(yù)期”、“與研究方之間的溝通交流”、“所在決

20、策機構(gòu)轉(zhuǎn)化支持程序”對HTA研究結(jié)果決策轉(zhuǎn)化有顯著正向作用;定性訪談結(jié)果也顯示，決策人員認(rèn)為“對HTA的認(rèn)可度和使用能力”、“與研究方之間的溝通交流”、“機構(gòu)的決策機制和程序”和“經(jīng)費投入”等是影響HTA研究結(jié)果決策轉(zhuǎn)化的較主要因素。
　　[結(jié)論與建議]
　　雖然國內(nèi)已開展一定數(shù)量的衛(wèi)生技術(shù)評估研究，其中一些研究結(jié)果已經(jīng)在決策支持方面發(fā)揮了重要作用甚至已轉(zhuǎn)化為具體的政策。但總體而言，我國衛(wèi)生技術(shù)評估研究結(jié)果的轉(zhuǎn)化水平還較低，

21、在決策中發(fā)揮的作用也較為有限。
　　為了提高我國衛(wèi)生技術(shù)研究的決策轉(zhuǎn)化水平，進一步促進科學(xué)決策、循證決策，需要在宏觀制度設(shè)計、以及研究方和決策方的個人和機構(gòu)層面作出相應(yīng)改善。
　　第一，在宏觀制度設(shè)計層面，應(yīng)構(gòu)建衛(wèi)生技術(shù)管理的科學(xué)決策機制，要求在進行衛(wèi)生技術(shù)管理相關(guān)決策時，必須以HTA或相關(guān)評估的科學(xué)證據(jù)作為依據(jù)，以此為HTA研究結(jié)果的決策轉(zhuǎn)化提供有力的制度支撐;制訂衛(wèi)生技術(shù)評估指南，以利于優(yōu)化評估設(shè)計、規(guī)范評估方法運用、擴

22、大研究結(jié)果傳播;并逐步加大對HTA研究的支持力度。
　　第二，研究者層面，可通過系統(tǒng)專業(yè)教育、繼續(xù)教育培訓(xùn)等理論學(xué)習(xí)，以及深入了解評估技術(shù)的研發(fā)、生產(chǎn)、利用各環(huán)節(jié)的實踐情況，不斷提高理論和實踐水平;在課題研究開展的全過程保持與決策者較為密切的溝通交流，以共同解決出現(xiàn)的問題，保證課題研究設(shè)計科學(xué)合理、課題的研究結(jié)果與決策需要保持高度相關(guān);并注意根據(jù)研究結(jié)果傳播的目標(biāo)人群特征采用合適的產(chǎn)出方式，以促進對研究結(jié)果的決策轉(zhuǎn)化。
　　

23、第三，研究機構(gòu)層面，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整研究人員的考核激勵辦法，將評估標(biāo)準(zhǔn)向研究結(jié)果的轉(zhuǎn)化利用、以及在實踐中實際應(yīng)用價值等方面適當(dāng)傾斜;逐步建立轉(zhuǎn)化培訓(xùn)等轉(zhuǎn)化支持機制、嚴(yán)格的衛(wèi)生技術(shù)評估研究考核管理機制;同時，強化與決策機構(gòu)的溝通交流協(xié)作，進一步提高研究課題與社會需要、決策需要的相關(guān)度，促進研究結(jié)果在實踐中的轉(zhuǎn)化利用。
　　第四，決策者層面，應(yīng)充分認(rèn)識到衛(wèi)生技術(shù)評估研究結(jié)果等科學(xué)證據(jù)在指導(dǎo)決策方面的重要意義，在實際工作中應(yīng)進一步落實科學(xué)決策