異丙酚全憑靜脈麻醉對(duì)腦缺血再灌注手術(shù)患者的腦保護(hù)作用.pdf

1、目的:本研究觀察異丙酚全憑靜脈麻醉與異氟醚維持麻醉的腦缺血再灌注手術(shù)患者術(shù)中頸靜脈球氧飽和度(SjvO2)和腦動(dòng)靜脈血氧含量差(Ca-vDO2)的變化,測(cè)定腦氧攝取量推測(cè)腦保護(hù)程度。抽外周靜脈血檢測(cè)神經(jīng)損傷標(biāo)志物S100B含量,進(jìn)一步探討腦保護(hù)作用。急性期術(shù)后三天采用GOS量表評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能,恢復(fù)期(發(fā)病后3個(gè)月)采用Barthel指數(shù)評(píng)定患者日常生活能力,從臨床方面探討兩組患者的神經(jīng)功能預(yù)后。
　　 方法:選擇40例心功能A

2、NB級(jí)腦缺血再灌注損傷行開顱手術(shù)患者(術(shù)前經(jīng)CT、MRI或全腦血管造影術(shù)DSA檢查確診),其中腦膜瘤12例,動(dòng)脈瘤15例,高血壓腦出血6例,重癥顱腦損傷7例(格拉斯哥昏迷量表評(píng)分GCS3-8分者)。隨機(jī)分為兩組,實(shí)驗(yàn)組(P組)和對(duì)照組(C組),每組20例。P組:咪達(dá)唑侖、舒芬、肌松藥順苯阿曲庫(kù)銨、異丙酚誘導(dǎo)插管,瑞芬太尼靶控輸注,異丙酚維持麻醉。C組:咪達(dá)唑侖、舒芬、肌松藥順苯阿曲庫(kù)銨、異丙酚誘導(dǎo)插管,瑞芬太尼靶控輸注,吸入麻醉藥異氟醚

3、(1-1.5％)維持麻醉。
　　 所有病人均麻醉前30min肌肉注射阿托品。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括:心電圖、脈搏氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、咽溫、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。入室后監(jiān)測(cè)上述參數(shù),建立液路。靜脈給予注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg,舒芬太尼0.5—1.0μg/kg,順苯阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg,異丙酚2 mg/kg,吸氧去氮5min后,氣管插管,行機(jī)械通氣,將PETCO2維持在35-40mm

4、Hg之間。P組開啟瑞芬太尼、異丙酚靶控輸注泵,瑞芬太尼濃度0.2-0.6μg·kg-1·min-1異丙酚4-8mg·kg-1·h-1維持麻醉。C組異氟醚吸入及瑞芬太尼靶控輸注泵0.2-0.6μg·kg-1·min-1維持麻醉。然后行頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管,橈動(dòng)脈穿刺置管肝素水封管,以備采取血標(biāo)本。
　　 麻醉10min后在切開硬膜即刻(T0)行橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈球部采血,頸內(nèi)靜脈球部采血速度約<2ml/min,在1h后(T1)、2h

5、后(T2)、以及關(guān)硬膜即刻(T3)各個(gè)時(shí)點(diǎn),每次均采集橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈球血行血?dú)夥治?。間斷靜脈給予阿曲庫(kù)銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束后停藥。術(shù)前(a1)、誘導(dǎo)后(a2)、手術(shù)后2h(a3)、術(shù)畢(a4)、術(shù)后一天(a5)抽外周靜脈血5ml進(jìn)行生化檢測(cè)。所有標(biāo)本經(jīng)2000r/min離心10min后分離血清.20"C保存采用ELISA法檢測(cè)S100B。
　　 麻醉期間使BIS維持在45-60之間,使MAP>60mmHg,HR在60—100次

6、/min,維持在穩(wěn)定范圍內(nèi),否則采用去氧腎上腺素、阿托品、烏拉地爾、艾司洛爾等血管活性藥。
　　 于打開硬膜即刻(T0),1h后(T1)、2h后(T2)、關(guān)硬膜即刻(T3)同步記錄動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、頸內(nèi)靜脈球氧飽和度(sjvO2)、動(dòng)脈血紅蛋白含量(Hba)、頸內(nèi)靜脈球血紅蛋白含量(Hbv)、動(dòng)脈氧飽和度(SaO2)、頸內(nèi)靜脈球氧分壓(PjvO2),并由相應(yīng)公式計(jì)算動(dòng)脈血氧含量(CaO2)

7、、頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)、腦動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球氧含量差(Ca-vDO2)。術(shù)畢拔除頸內(nèi)靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管。
　　 急性期術(shù)后三天采用Glasgow Outcome Scale/GOS量表評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能,恢復(fù)期(發(fā)病后3個(gè)月)采用Barthel指數(shù)評(píng)定患者日常生活能力,間接測(cè)定P組及C組腦保護(hù)作用的差異。
　　 結(jié)果:
　　 1腦氧代謝指標(biāo)
　　 1.1SjvO2
　　 在打開硬膜即刻(T0),

8、異丙酚組(P組)與異氟醚組(C組)的SjvO2值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)；
　　 P組和C組在T1、T2、T3各個(gè)時(shí)點(diǎn)的SjvO2值均較T0升高(p<0.05)；
　　 P組在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的SjvO2值較C組明顯升高(p<0.05)。
　　 1.2 Ca-vDO2
　　 P組與C組的Ca-vDO2在開硬膜即刻(T0)組間比較無顯著差異(p>0.05)；
　　 P組和C組在T1、T2、T

9、3各個(gè)時(shí)點(diǎn)的Ca-vDO2值均較T0明顯降低(p<0.05)；
　　 P組在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的Ca-vDO2值較C組明顯降低(p<0.05)。
　　 2神經(jīng)系統(tǒng)損傷標(biāo)志物
　　 S100B蛋白
　　 P組和C組組間比較在術(shù)前a1、誘導(dǎo)后a2血清S100B蛋白濃度均無顯著差異；
　　 P組和C組圍手術(shù)期S100B蛋白均高于正常值,且a1、a2、a3、a4各時(shí)點(diǎn)S100B呈一持續(xù)升高的過程,P組和

10、C組組內(nèi)比較在a2、a3、a4、a5的血清S100B蛋白濃度均較a1高,但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)；
　　 P組患者a3、a4、a5的血清S100B蛋白濃度顯著低于C組(p<0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3急性期神經(jīng)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)
　　 Glasgow結(jié)果評(píng)分(GOS)
　　 P組和C組Glasgow結(jié)果評(píng)分(GOS)
　　 1分加2分所占例數(shù)的百分比分別為10％和25％(P<0.05)

11、；
　　 4分加5分所占例數(shù)的百分比分別為50％和35％(P<0.05)；
　　 3分所占例數(shù)的百分比均為40％(P>0.05)。
　　 4術(shù)后恢復(fù)期日常生活能力評(píng)定指標(biāo)
　　 Barthel指數(shù)
　　 P組和C組Barthcl指數(shù)
　　 獨(dú)立的和部分獨(dú)立的所占例數(shù)的百分比分別為55％和30％(P<0.05)；
　　 需極大幫助的和完全依賴的所占例數(shù)的百分比分別為45％和70％(P

12、<0.05)。
　　 5直線相關(guān)分析
　　 手術(shù)前Ca-vDO2升高,應(yīng)用異丙酚后逐漸下降,與Glasgow結(jié)果評(píng)分(GOS)和Barthel指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；手術(shù)前SjvO2降低,應(yīng)用異丙酚后逐漸上升,與Glasgow結(jié)果評(píng)分(GOS)和Barthel指數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)。
　　 結(jié)論:
　　 1在腦缺血再灌注患者手術(shù)中,異丙酚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉能達(dá)到滿意的麻醉效果,同時(shí)降低腦氧代