危重病人氣管切開術若干問題探討.pdf

1、目的:
　　 氣管切開術(Tracheotomy)是最古老的外科手術之一,至今已有3500余年的歷史,目前氣管切開術是臨床危重病人常用的急救方法之一,開放氣道、解除喉梗阻,長期經口機械通氣的患者需行氣管切開術,一是增加患者舒適度,利于口腔及氣道護理;二是避免長期插管可能引起喉、氣道狹窄,三是減少鎮(zhèn)靜藥物的使用,但對病重病人氣管切開術適應癥的選擇、時機的把握,至今尚無指導性文件可循,本研究通過對浙江大學附屬第一醫(yī)院ICU病房133

2、例危重病人氣管切開術后相關資料的回顧性分析,探討氣管切時機的把握、適應癥的選擇及并發(fā)癥的防治等若干問題,通過這些問題的探討,為臨床危重病人的氣管切開術提供參考。
　　 資料:
　　 分析浙江大學附屬第一醫(yī)院2008-2010年間,在重癥監(jiān)護病房(intensive careunit,ICU)的危重病人,共133例,這些疾病是重癥肺炎、多發(fā)傷、腦血管意外、消化道腫瘤及肺部腫瘤等病人,因各種原因,在無法脫機的情況下,行氣管切

3、開術,其中男性100例,女性33例,年齡最小的7歲,最大的為96歲,平均年齡64.7±17.26歲。
　　 方法:
　　 病人在鎮(zhèn)靜情況下,在床邊行常規(guī)氣管切開術。對133例重癥病人的一般資料、死亡率及死亡原因進行統(tǒng)計,采用對患者的預后相關的氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分、乳酸濃度及6小時血乳酸清除率按氣管切開術前后的變化進行統(tǒng)計,分析這些指標的變化對危重病人行氣管切開的參考價值。并對133例病人在氣管切開術術中及術后的并

4、發(fā)癥情況進行統(tǒng)計分析。
　　 結果:
　　 1、133例氣管切開術的病人,均在經口插管的情況下在床邊行氣管切開術,氣管切開術術后死亡118例,占88.72％,均死于原發(fā)疾病的加重,其中生存期最短者不足24小時,最長者179天,平均生存天數(shù)為21.19±28.49天;好轉出院15例,占11.28％。
　　 2、氣管切開術前后常用指標比較:對比術前,氣管切開術后氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分、乳酸濃度改善不明顯,無顯著

5、性差異(P＞0.05);6小時血乳酸清除率下降,手術前后對比有顯著性差異(P＜0.01)。
　　 3、氣管切開術前氧合指數(shù)＜200、APACHEⅡ評分＞20分、乳酸濃度＞5mmol/L及6小時血乳酸清除率＜10％的病例術后均在短期內死亡;15例氣管切開術后好轉出院病例中,平均插管7.33±5.01天,氣管切開術前后氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分、乳酸濃度及6小時血乳酸清除率均無最低等級評分。
　　 4、在118例氣管切開術

6、術后死亡病例中,死亡的原因主要為重癥肺炎合并呼吸衰竭、急性多臟器功能衰竭、感染性休克及肺炎合并真菌感染;118例死亡病例中,7天內死亡39例,占33.05％,8～14天內死亡27例,占22.88％;術中及術后共出現(xiàn)14例并發(fā)癥,主要是心跳驟停、插管困難、切口滲血(8例)及皮下氣腫,均未直接造成患者死亡。
　　 結論:
　　 1、氣管切開術只是作為臨床急救方法之一,但對危重病人的原發(fā)疾病的治療的幫助有限,不能降低危重病人的

7、死亡率。
　　 2、危重病人氣管切開前的氧合指數(shù)＜200,APACHEⅡ評分＞20分,血乳酸＞5mmol/L及6小時血乳酸清除率＜10％者,氣管切開術后均在很短時間內死亡,切開的意義不大,氣管切開術無法逆轉這些危重患者的多臟器功能衰竭、組織灌注差,組織利用氧能力差的情況。
　　 3、氣管切開術在某些病人,例如多發(fā)傷者中可能幫助最大,這些患者的臟器多為急性損傷,容易逆轉,但這些病人短時間不能拔管,在治療期間,氣管切開術可能

8、對患者的康復有極大的幫助.
　　 4、氣管切開術的并發(fā)癥,特別是嚴重并發(fā)癥仍有發(fā)生可能,帶給危重病人的危害可能是災難性的,但一些小的并發(fā)癥,例如氣管切開術口的滲血,對危重病人來說,也可能帶來嚴重后果,在這些病人中應盡量做到無血切口.
　　 5、重癥病人氣管切開術時間的選擇,通過本組病例的研究,認為在口插管一周左右后進行,插管后一周內,患者的生命指標改善的,行氣管切開術較為適宜,如無改善者,則行氣管切開術意義不大。