82例乳腺癌術(shù)后患者口服三苯氧胺引起子宮內(nèi)膜病變的病理及相關(guān)因素分析.pdf

1、乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌均被認(rèn)為是激素依賴性腫瘤，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病因素目前認(rèn)為與內(nèi)源性或外源性雌激素過高相關(guān)。三苯氧胺的雌激素拮抗作用被用于乳腺癌患者術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療；在雌激素低的條件下，TAM又有微弱的雌激素樣作用，故長期服用TAM，也可使子宮內(nèi)膜增生。Cohen等[1]研究報道，164例絕經(jīng)后乳腺癌患者服用TAM，有20.7％發(fā)生內(nèi)膜病變，內(nèi)膜病變的發(fā)生率與T A M的服用時間相關(guān)，服用時間>48個月者，有30.8％有內(nèi)膜病變。

2、　　 正常的乳腺上皮細(xì)胞含有多種激素受體，包括雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、雄激素受體(AR)等。在各種激素的協(xié)調(diào)作用下，乳腺才能夠進(jìn)行正常的生長發(fā)育，乳腺癌發(fā)生后，有些乳腺癌組織能夠保留全部的激素受體，有些乳腺癌組織則只能夠保留部分的激素受體，這些激素受體都具有一定的功能，不同的激素環(huán)境影響著乳腺癌的生長與發(fā)育，像乳腺癌這樣由于激素的影響而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的疾病被稱為激素依賴性腫瘤[2-3]。乳腺癌作為一種激素依賴性腫瘤，它的

3、治療除了應(yīng)用手術(shù)、化療、放療外，內(nèi)分泌治療也成為乳腺癌患者治療當(dāng)中不可或缺的重要組成部分。三苯氧胺，又稱他莫昔芬(tamoxifen，TAM)，是20世紀(jì)80年代開始使用的乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物。經(jīng)過20多年的科學(xué)實驗研究和臨床療效隨訪觀察，目前，三苯氧胺仍是雌激素或/和孕激素受體陽性的乳腺癌患者術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的一線藥物。為了預(yù)防乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，延長乳腺癌患者的生命以及提高乳腺癌患者的生存質(zhì)量，外科大夫建議雌激素或/和孕激素

4、受體陽性的乳腺癌患者術(shù)后常規(guī)服用三苯氧胺3-5年。TAM是一種非甾體類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，它屬于三苯乙烯的衍生物，其本身的化學(xué)結(jié)構(gòu)決定了它在體內(nèi)有雙重作用，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平升高時它表現(xiàn)為雌激素抑制作用，反之，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平不足時，它則表現(xiàn)為微弱的雌激素樣作用。正是由于三苯氧胺微弱的雌激素樣作用，長期用藥的乳腺癌術(shù)后患者的子宮內(nèi)膜、宮頸、陰道、卵巢等會發(fā)生一些病理變化，以三苯氧胺對子宮內(nèi)膜病變的影響最為顯著。
　　 目的：分

5、析乳腺癌術(shù)后患者服用三苯氧胺后子宮內(nèi)膜的病理變化及導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變的相關(guān)因素，分析和評價三苯氧胺對子宮內(nèi)膜的影響，對乳腺癌術(shù)后口服三苯氧胺患者的內(nèi)分泌治療提供幫助，并為預(yù)防三苯氧胺導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌這一嚴(yán)重的副作用提供理論依據(jù)。
　　 方法：收集2008年7月1日至2009年10月31日期間于河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院因婦科問題而診治的口服三苯氧胺的乳腺癌術(shù)后患者82例進(jìn)行回顧性分析。建立患者臨床資料數(shù)據(jù)庫，同時對患者進(jìn)行隨訪(門診復(fù)

6、查、電話隨訪結(jié)合信訪)。隨訪時間截止到2010年12月31日。以患者開始服用三苯氧胺的時間為起點，至患者死亡、失訪或最近一次隨訪時間為終點，研究結(jié)局定為死亡。在此期間生存或失訪按截尾值處理。將隨訪資料校對無誤后輸入SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計。計量資料采用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U檢驗)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(x2檢驗)和Fisher確切概率法，相關(guān)性研究采用Logistic回歸的統(tǒng)計方法。檢驗結(jié)果p<0.05認(rèn)為有統(tǒng)

7、計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：病例總數(shù)為82例，受訪74例(90.24％)，失訪4例(4.88％)，死亡4例(4.88％)，死亡原因均為乳腺癌術(shù)后全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。在74例受訪患者中，絕經(jīng)前患者42例，絕經(jīng)后患者32例。對這些病例資料進(jìn)行分析，結(jié)果如下：
　　 1、與使用三苯氧胺有關(guān)的子宮內(nèi)膜病理結(jié)果為：子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜息肉樣增生、子宮內(nèi)膜肌瘤或腺肌瘤、子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌。在絕經(jīng)前組中，子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)

8、膜癌的例數(shù)有26例(26/42，61.90％)，在絕經(jīng)后組中有28例(28/32，87.50％)。在絕經(jīng)前組和絕經(jīng)后組均有子宮內(nèi)膜癌變及癌前病變者。其中，在絕經(jīng)前組子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌的例數(shù)為3例(3/42，占7.14％，子宮內(nèi)膜非典型增生1例，子宮內(nèi)膜癌2例)，在絕經(jīng)后組中為10例(10/32，占31.25％，其中子宮內(nèi)膜非典型增生3例，子宮內(nèi)膜癌7例)。
　　 2、根據(jù)子宮內(nèi)膜病理結(jié)果所行的進(jìn)一步治療：9例子宮內(nèi)膜

9、癌患者(9/74，占12.16％)均行筋膜外全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后按FIGO2000子宮內(nèi)膜癌手術(shù).病理分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，分別為子宮內(nèi)膜腺癌Ⅰ A期2例、子宮內(nèi)膜中分化腺癌Ⅰ B期3例、子宮內(nèi)膜高-中分化腺癌ⅡA期1例、子宮內(nèi)膜腺癌伴乳頭狀分化Ⅰ A期2例及子宮內(nèi)膜中-低分化鱗癌Ⅰ A期l例。從病理類型來看，發(fā)生子宮內(nèi)膜腺癌的幾率更高，其中子宮內(nèi)膜腺癌6例(6/9，66.67％)，子宮內(nèi)膜腺癌伴乳頭狀分

10、化者2例(2/9，22.22％)，子宮內(nèi)膜鱗癌1例(1/9，11.11％)。從手術(shù)后分期來看，Ⅰ A期者有5例(5/9，55.56％)，Ⅰ B期者有3例(3/9，33.33％)，ⅡA期者有1例(1/9，11.11％)，ⅡB期者有0例(0/9，0.00％)?？诜AM導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌多為分化較好，期別相對較早者。
　　 3、服用TAM時間的長短與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系：服用三苯氧胺時間越長發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的幾率越大，服用時間在5年以上者比5

11、年之內(nèi)者更易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，尤其是服用時間超過5年者，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率顯著增加。
　　 4、B超測量子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系：子宮內(nèi)膜越厚，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的幾率越大，尤其是子宮內(nèi)膜厚度在8mm以上的患者應(yīng)當(dāng)定期檢查，必要時行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢或子宮內(nèi)膜電切術(shù)，早期診斷和預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。
　　 5、口服三苯氧胺的乳腺癌術(shù)后患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的相關(guān)因素的分析：乳腺癌患者服用三苯氧胺后，發(fā)生子宮內(nèi)膜病變與患者

12、絕經(jīng)與否這個因素呈正相關(guān)。
　　 結(jié)論：
　　 1、口服TAM可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變，病理類型有：子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜息肉樣增生、子宮內(nèi)膜肌瘤/腺肌瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生和子宮內(nèi)膜癌。
　　 2、絕經(jīng)后患者以及服甩TAM的時間>5年者更易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。
　　 3、B超和宮腔鏡聯(lián)合檢測口服TAM患者的子宮內(nèi)膜厚度是行之有效的方法。B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度超過8mm，應(yīng)及時行病理活檢，以便及早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌。