外傷性角膜散光規(guī)律和矯正的初步探討.pdf

1、目的及意義 眼球穿孔傷在臨床上極為常見，愈合后常遺留角膜瘢痕而形成散光，嚴重影響視功能的恢復(fù)，甚至形成框架鏡、準分子激光等常規(guī)光學(xué)方法也難以矯正的屈光參差。一個多世紀以來，通過手術(shù)矯正散光以獲得良好的裸眼視力，一直是眼科醫(yī)師們不懈的努力方向和屈光手術(shù)方面關(guān)注的熱門課題。多年來，眼科醫(yī)師們不斷的對散光矯正手術(shù)進行著多樣化嘗試，不斷地在進行著技術(shù)改進和創(chuàng)新，雖然都取得了一定的療效，但也存在有一定的局限性和不足。尤其是對外傷性角膜散光

2、的手術(shù)矯治目前很少有相關(guān)的文獻報道。本研究試圖根據(jù)角膜外傷后的散光類型和特點，初步探討眼外傷后角膜散光的規(guī)律性，并對散光模型進行手術(shù)矯正，試圖從臨床應(yīng)用的角度為角膜散光的治療尋找一種簡便易行、安全可靠的新方法。 本研究分兩部分，第一部分擬通過對外傷性角膜散光規(guī)律的分析，找出角膜瘢痕與散光之間的相關(guān)關(guān)系；第二部分，對手術(shù)矯正散光的方法、進行系統(tǒng)地探討，為散光的手術(shù)矯治提供理論依據(jù)。 第一部分外傷性角膜散光規(guī)律的探討

3、 方法：收集30例外傷性角膜散光患者，排除角膜中央光學(xué)區(qū)的瘢痕及不規(guī)則瘢痕患者，排除角膜穿孔傷縫合術(shù)以外其他眼部手術(shù)史。排除合并有角膜失代償、葡萄膜炎癥、青光眼、玻璃體渾濁、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)病變的患者。 30例患者均接受裂隙燈下角膜攝像、角膜地形圖的檢測，電腦及檢影驗光(35歲以下患者麻痹睫狀肌)。精確測量并紀錄瘢痕的長度及與角膜緣的位置關(guān)系、患眼的散光度及軸向。將上述患者的資料與數(shù)據(jù)對比列表，應(yīng)用直線回歸方程進行統(tǒng)計分析，探討角膜瘢痕的

4、長度與散光度之間的相關(guān)性。根據(jù)上述患者的資料與數(shù)據(jù)，分析不同形狀、不同長度既不同部位的角膜瘢痕，與所引起的散光類型及散光度之間的關(guān)系。 結(jié)果： (1)瘢痕長度與散光度間的相關(guān)系數(shù)為0.563，P值0.00<0.01，說明瘢痕長度與散光度數(shù)之間有相關(guān)性?；貧w方程為：Y：1.703+0.478X。方程相關(guān)性檢驗：F=13.023，P=0.001，有統(tǒng)計學(xué)意義，方程有效，說明傷口長度與散光度之間呈正相關(guān)關(guān)系。 (2)

5、角膜瘢痕的形狀、長度及部位，與所引起的散光類型及散光度之間的關(guān)系為：①平行于角膜緣切線的橫形瘢痕：此類型的瘢痕由于瘢痕長軸與角膜半球形復(fù)曲面的弧面相垂直，故縫合后引起與角膜瘢痕長軸垂直的經(jīng)線變陡峭，屈光力增強，形成近視散光。②垂直于角膜緣切線的瘢痕：由于瘢痕長軸是與角膜半球形復(fù)曲面的弧面相平行，故縫合后引起與瘢痕長軸相平行的角膜經(jīng)線變平坦，屈光力減弱，形成遠視散光。 第二部分外傷性角膜散光手術(shù)矯正的探討 1．方法

6、 1．1術(shù)前檢查：隨機收集角膜穿孔傷縫線拆除后3個月以上的外傷性角膜散光患者22例(22眼)，均為角膜穿孔傷導(dǎo)致的角膜散光。其中單純近視散光6例，復(fù)性近視散光4例，復(fù)性遠視散光2例，混合性散光10例，無單純遠視散光病例。所有病例角膜散光度數(shù)均>2.5D，瘢痕長度≥4mm。排除角膜中央光學(xué)區(qū)的瘢痕及不規(guī)則瘢痕患者。進行下列檢查： (1)常規(guī)的裂隙燈眼前節(jié)檢查和檢眼鏡眼底檢查，測量眼壓，排除角膜失代償、葡萄膜炎癥、青光眼、玻璃體渾濁

7、、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病變、弱視和斜視等其他眼部疾患。排除角膜穿孔傷縫合術(shù)以外的其他眼部手術(shù)史。 (2) 表麻后裂隙燈或手術(shù)顯微鏡下角膜攝像，精確測量瘢痕的長度、記錄其形狀和部位。 (3) 電腦和檢影驗光：35歲以下的患者采用睫狀肌麻痹檢影驗光。檢測裸眼視力、矯正視力、散光度及軸向。 (4) 角膜地形圖檢查儀器(TMS系統(tǒng),AMO眼力健OBSCAN Ⅱ)檢查：記錄散光度數(shù)及散光軸向，分析角膜陡峭經(jīng)線和平坦經(jīng)線。

8、 (5) 對比敏感度、立體視覺和波陣面像差的檢查，并記錄各項檢查結(jié)果。 1.2手術(shù)設(shè)計及原理 (1)切口位置及形狀：為了最大限度保存透明角膜，切口設(shè)計做在角膜緣后0.5～1.0mm處，平行于角膜緣做一對對稱的楔形弧行切開長度達90°弧度，深度達3/4鞏膜厚度。切口的經(jīng)線應(yīng)做在角膜平坦的經(jīng)線上，通過楔性切除+牽張縫線使平坦的經(jīng)線變陡峭，矯正遠視散光。同時，還可引起與平坦經(jīng)線相垂直的陡峭經(jīng)線變平坦，即產(chǎn)生“偶聯(lián)效應(yīng)”

9、，矯正近視散光。 (2)手術(shù)量的計算：據(jù)Gullstrand模型眼，將眼球其看成一個近似圓球，推導(dǎo)出角膜緣楔形切除寬度的計算公式： Dv為矯正的散光度，設(shè)術(shù)中楔形切除量為x，假如取x=O.1mm，則Dv=0.73D，考慮到偶聯(lián)效應(yīng)，所以實際矯正的量應(yīng)是：0.73×(1+1/2)=1.1D，這與Troutman的經(jīng)驗值相似，我們?nèi)⌒ㄐ吻谐?.1mm，矯正1個D來設(shè)計手術(shù)量。不同的是，當楔形切除0.2mm，代入公式計算出可矯

10、正的散光量是1.4D，取0.3mm，可矯正1.7D,依次類推根據(jù)術(shù)前檢測的散光度便可計算出所需切除的角膜緣楔形切除的寬度。 (3) 散光矯正量的計算：術(shù)前計算矯正量時一定要考慮到“角膜彈性半球定律和偶連效應(yīng)”<'[1]>，按照Troutman理論，如在平坦的90°經(jīng)線上做楔性切除和牽張縫線，使該角膜經(jīng)線變陡峭，屈光力增強；同時也將伴隨著180°經(jīng)線角膜變平坦，屈光力減弱，兩者屈光力變化的比率約為2∶1。因而，術(shù)中楔形切除的寬度應(yīng)

11、以所需矯正散光量的三分之二來設(shè)計，即按擬矯正散光量的2/3來設(shè)計楔形切除的寬度。 (4) 術(shù)后屈光狀態(tài)的預(yù)測：在計算散光矯正手術(shù)量時，應(yīng)預(yù)測患眼術(shù)后的屈光狀態(tài)，是否與健眼的屈光狀態(tài)相一致，力爭恢復(fù)舒適而滿意的視覺效果。 1．3手術(shù)方法：依據(jù)角膜地形圖、驗光數(shù)據(jù)及術(shù)前設(shè)計的手術(shù)量標記散光軸向、切口的位置和長度、楔形切除的寬度，用鋒利的刀片或瑞士邁高單刃金剛石刀沿標記做一對平行于角膜緣的弧形切開，長90°弧度，切口深達3

12、/4鞏膜厚度。用10～0聚丙稀縫線間斷縫合切口并埋藏線結(jié)。術(shù)中用Placidou氏角膜計適時調(diào)整縫線的松緊度。 2．結(jié)果 (1)本組221眼平均裸眼視力術(shù)前為0．23±0．12，術(shù)后0．61土0．25，矯正視力術(shù)前O．72±0．25，術(shù)后0．82±0．19，較術(shù)前有不同程度的提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。 (2)術(shù)后屈光狀態(tài)的改變： ①遠視散光的患者：＋2．50D～+4．00D者，術(shù)后可全部

13、校正，患者可獲得滿意的裸眼視力和矯正視力。＋5．00D以上者，術(shù)后對裸眼視力不滿意，但可獲得較滿意的矯正視力。 ②近視散光的患者：-3．00D以下的近視散光或復(fù)性近視散光，可矯正-2．00D的近視散光，術(shù)后可獲得滿意裸眼視力和矯正視力。中、高度的近視散光或復(fù)性近視散光，可使術(shù)后屈光狀態(tài)向高度負球面鏡方面轉(zhuǎn)化，患者對裸眼視力不滿意。 ③混合性散光的患者：4．00D以下的低、中度混合性散光，可完全矯正，術(shù)后可獲得滿意裸眼視力

14、和矯正視力。高度混合性散光，可使術(shù)后屈光狀態(tài)向負球面鏡方面轉(zhuǎn)化，患者可獲得舒適滿意的矯正視力。 本組術(shù)前平均散光度為5．13±1．85D，術(shù)后平均散光度為1．42±0．97 D，平均下降3．71D，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，)；殘余散光度均在2．0D以內(nèi)，散光軸變化在5°～10°，隨訪3個月療效穩(wěn)定，散光度波動在0．5 D～1D范圍內(nèi)。 (3)術(shù)后3個月復(fù)查OrbScan-Ⅱ，模擬角膜鏡讀數(shù)(simulat

15、ed keratoscope reading，SimK)，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，前房深度、中央角膜厚度、KAPPA角等手術(shù)前后無明顯差別，P>0.01。Orbsccan-Ⅱ檢查表面地形情況明顯改善。 (4)術(shù)后對比敏感度的檢查：術(shù)后1個月與術(shù)前相比無明顯差異，但在白天6cpd，白天眩光3cpd，以及夜晚眩光6cpd時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月與術(shù)前、以及術(shù)后3個月與術(shù)后1個月相比，差

16、異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.01)；本實驗中，所有患者夜晚眩光時都不能辨認出18cpd的視標，故不做統(tǒng)計學(xué)處理。 (5)術(shù)后立體視的檢查：與術(shù)前400＂～200＂組有17人(占77.3﹪)相比，術(shù)后1個月時有13人(59.1﹪)，3個月時僅剩8人(36.4﹪)；術(shù)后3個月時，超過60﹪的患者立體視在100＂以內(nèi)。 (6)并發(fā)癥：本組主要并發(fā)癥為矯正不足和屈光狀態(tài)的轉(zhuǎn)化。 結(jié)論： 1．外傷性角膜瘢痕的形狀與散

17、光的類型有一定的關(guān)系，平行于角膜緣切線方向的瘢痕，引起與瘢痕長軸相垂直經(jīng)線的近視散光；垂直于角膜緣切線方向的瘢痕，引起與瘢痕長軸平行經(jīng)線的遠視散光。 2．瘢痕長度與散光度呈正相關(guān)，回歸方程為：Y=1.703+0.478X。 3．角膜緣成對對稱楔形切除+牽張縫線術(shù)，矯正外傷性角膜散光是一種安全有效的、簡便易行的手術(shù)方法，與透明角膜的松弛性切開術(shù)相比，具有手術(shù)損傷輕、療效穩(wěn)定、可預(yù)測性強、切口愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但也具有