開放式乳突手術后復發(fā)性耳漏的基礎研究和臨床治療.pdf

1、研究背景： 隨著基礎研究及顯微技術的不斷發(fā)展，對膽脂瘤型中耳炎的手術治療，越來越多的耳科醫(yī)生是在徹底去除病變的基礎上進行鼓室成形術，重建聽骨鏈及鼓膜以期術后恢復或改進聽力，但開放式乳突手術同閉合式乳突手術一樣仍是最基本的手術方法之一。而開放式乳突手術后有10～20％的患者出現(xiàn)復發(fā)性耳漏，給患者帶來許多生活上的不便。為此許多學者對其的原因、預防及治療進行了研究。目前對開放式乳突手術后復發(fā)性耳漏行再次手術治療，已得到廣泛共識。但在再

2、次手術前仍有幾個問題值得注意：①感染的乳突腔病理改變如何，感染組織如何處理；②感染的乳突腔內免疫微環(huán)境與耳漏復發(fā)的關系；③再次手術前對陳舊性乳突腔的有效術前評估；④再次手術的治療效果。本次研究中我們將對上述問題研究分別展開研究，現(xiàn)報道如下。 第一部分開放式乳突術后乳突腔的病理學研究 目的：研究開放式乳突術后乳突腔的病理學變化，為再次手術提供病理學基礎支持。 方法： 對開放式乳突手術后再次手術治療的147耳

3、(復發(fā)性耳漏103耳；未感染44耳)，回顧性分析再次手術時的取得的標本的病理學改變。 結果： 自147再手術耳中共取到305份手術標本(未感染耳87份；復發(fā)性耳漏耳218份)。未感染耳的中耳乳突腔內，乳突腔表面被覆復層扁平鱗狀上皮，可見有上皮脫落；其下為瘢痕組織，有纖維組織玻璃樣變，血管增生，少量淋巴細胞浸潤，呈慢性炎癥改變；植入聽骨、骨片及軟骨基本保持完整形態(tài)。在復發(fā)性耳漏的乳突腔內，肉芽組織最為常見，其次為感染的粘膜

4、組織，全部標本中均可見炎性改變；植入聽骨、骨片及軟骨發(fā)生纖維化，變形等改變。 結論：開放式乳突術后，開放的乳突腔內覆蓋皮膚樣組織，上層為復層扁平鱗狀上皮，其下為瘢痕組織，植入聽骨、骨片及軟骨等形態(tài)基本完整；但在復發(fā)性耳漏的乳突腔內，炎癥分布廣泛，肉芽組織是主要的形態(tài)，植入聽骨、骨片及軟骨等形態(tài)發(fā)生改變。再次手術時應將感染組織徹底清除，預防病變殘留。 第二部分：Toll樣受體4介導的內毒素耐受在術后復發(fā)耳漏乳突腔內肉芽組織

5、中的研究 目的：開放式乳突手術后，開放的乳突腔內存在著大量、復雜的細菌群，特別是復發(fā)耳漏的乳突腔中，但目前尚無對術后復發(fā)耳漏的乳突腔免疫方面的研究報道。本次研究的擬通過檢測復發(fā)耳漏乳突腔肉芽組織中Toll樣受體2，4及其共同下游信號分子和炎性因生成，觀察感染的乳突腔微環(huán)境內天然免疫情況。 方法： 以免疫組化，Western blot，Real-time PCR等方法檢測28例復發(fā)耳漏乳突腔內肉芽組織，10例正常外

6、耳道皮膚組織中TLR2，TLR4及下游信號分子的表達，核因子-kB(NF-kB)活性和炎性因生成TNF-α的分泌，分析肉芽組織中天然免疫狀態(tài)。 結果： 我們發(fā)現(xiàn)雖然復發(fā)耳漏乳突腔內肉芽組織中TLR2，4陽性細胞數(shù)量較外耳道皮膚未明顯增加，兩者比較無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)但陽性表達的細胞類型發(fā)生變化；TLR4 mRNA和蛋白表達明顯下調，兩者比較有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，同時肉芽組織中TLR4下游信號分子未充分激活

7、，炎性因子TNF-α分泌未增加(p＞0.05)。 結論：開放式乳突手術后，復發(fā)性耳漏乳突腔內肉芽組織中TLR4及其下游信號分子和炎性因子表達下調，可能誘導復發(fā)耳漏的乳突腔微環(huán)境內內毒素免疫耐受的形成，是造成感染遷延不愈的愿因之一。 第三部分：高分辨CT(HRCT)對開放式乳突術后耳的評價 目的：探討高分辯CT(HRCT)在開放式乳突術后中耳乳突病變及中耳乳突結構術前評估中的應用。 方法： 回顧性分

8、析了65例因慢性化膿性中耳炎中耳乳突術后復發(fā)性病變行再次手術患者的HRCT結果，并應用多平面重組(MRP)及最大密度投影(MIP)對聽骨鏈和面神經、半規(guī)管骨管的完整性進行評估，將HRCT的結果與手術所見進行相關分析。 結果： HRCT軸位、冠位可準確診斷中耳乳突腔內復發(fā)病變的位置和范圍，但對復發(fā)膽脂瘤和肉芽組織的診斷尚不夠準確；MPR可以明確顯示面神經暴露、上半規(guī)管、外半規(guī)管瘺發(fā)生的具體位置，對診斷具有較高的價值；MPR

9、和MIP能較好判斷聽骨鏈的狀態(tài)，但對鐙骨顯示較差；HRCT的發(fā)現(xiàn)與手術所見有較好的相關性。 結論： HRCT可準確的診斷中耳乳突手術后復發(fā)、殘留病變的位置和范圍，并能明確面神經、半規(guī)管等重要結構的完整性以及可能的解剖改變，可對再手術的乳突腔做較準確的術前評價。 第四部分：外耳道后壁重建鼓室成型對開放式乳突手術后感染乳突腔的治療 目的：觀察應用外耳道后壁重建鼓室成型對開放式乳突手術后感染乳突腔的治療效果。

10、 方法： 對132名(148耳)，因膽脂瘤中耳炎行開放式乳突手術，術后出現(xiàn)反復性耳漏或持續(xù)性耳漏患者，利用自體乳突骨皮質和軟骨片行外耳道后壁重建鼓室成型治療，并進行回顧性分析，定期隨訪(1～13年)觀察術后圍手術期感染的控制、干耳率、中耳的形態(tài)、聽力恢復和膽脂瘤控制率。 結果： 圍手術期乳突腔的感染率較高，且感染菌群可發(fā)生變化，對干耳的時間和干耳率都有影響；90.5％(134/148)的患耳感染控制，耳漏停

11、止獲得干耳；患耳聽力平均骨氣導差從50.8±9.5dB提高到27.6±8.3dB，平均縮小18.9±10.1dB(p＜0.05)；81％(120/148)的患耳保持基本正常的外耳道形態(tài)；16.7％(25/148)的患耳因耳漏復發(fā)再次手術，其中2耳膽脂瘤復發(fā)，復發(fā)率1.35％(2/148)；患者對手術有較高的滿意度。 結論： 外耳道后壁重建鼓室成型是能夠有效的治療開放性乳突手術后出現(xiàn)反復性耳漏，并能改善患耳的聽力，提高患者