心房顫動患者卒中風(fēng)險與頸動脈粥樣硬化關(guān)系的臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　 心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，血栓栓塞并發(fā)癥是房顫的最大危害之一。流行病學(xué)研究顯示，我國住院病人中房顫的腦卒中患病率高達(dá)24.8％，遠(yuǎn)高于無房顫人群，且隨年齡有增加的趨勢;于此同時，房顫引起的腦卒中往往更嚴(yán)重，其致死率是無房顫患者的2倍;因此，對于房顫患者，對于栓塞危險因素的早期檢出和積極預(yù)防具有重要的臨床意義。以往的研究證明，房顫缺血性卒中的栓子主要來源為左房血栓，而其中90％的左房血栓發(fā)生在

2、左心耳;但是，由于非瓣膜性房顫的主要基礎(chǔ)病因高血壓、糖尿病、冠心病、高齡等同時也是動脈粥樣硬化的主要危險因素，非瓣膜性房顫的患者往往也同時存在主動脈和周圍動脈粥樣硬化性病變。有研究發(fā)現(xiàn)，在一般人群中，約有20％～25％的卒中是由動脈粥樣硬化斑塊引起的，主動脈弓部粥樣斑塊和頸動脈復(fù)合型粥樣斑塊是缺血性腦卒中的獨立危險因素。房顫腦卒中防治的SPAFⅢ的超聲研究也證實，主動脈粥樣斑塊是房顫患者腦卒中的獨立危險因素。但是，對于房顫患者頸動脈粥樣

3、硬化與腦卒中發(fā)病的關(guān)系的研究目前尚未見報道。
　　 腦卒中預(yù)防是房顫治療的重要環(huán)節(jié)，而房顫患者的卒中危險分層有助于臨床個體化治療。目前臨床上常用于評估卒中風(fēng)險的方法主要有2006年美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會/歐洲心臟病學(xué)會(ACC/AHA/ESC)的房顫指南提出的CHADS2評分系統(tǒng)和2010年ESC房顫治療指南提出的CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)，國內(nèi)外已有多項研究證實CHADS2可以有效評估房顫患者卒中風(fēng)險，提高房顫患

4、者規(guī)范化抗凝治療率。國內(nèi)外已有研究提示CHADS2評分對房顫患者左心房來源的心血管負(fù)性事件有較強的預(yù)示作用。但是，對于動脈粥樣斑塊來源的栓塞，房顫卒中危險分層方式的預(yù)測意義尚未明確。
　　 動脈粥樣硬化被認(rèn)為是一種全身性血管病變，是由相同的病理過程引起，涉及不同的血管床。周圍動脈粥樣硬化與腦血管粥樣硬化有著共同的病理基礎(chǔ)和危險因素。因此，頸動脈可作為一個間接反映全身動脈粥樣硬化病變的程度和范圍“窗口”。應(yīng)用多普勒超聲技術(shù)檢測頸動

5、脈粥樣斑塊形態(tài)、IMT及血流動力學(xué)變化，可直觀地動態(tài)評價頸動脈的結(jié)構(gòu)和功能，從而預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生。速度向量成像(VVI)技術(shù)是近年來興起的用于檢測心肌和血管壁運動的新技術(shù)，可以用于頸總動脈彈性特點、血管壁彈性及彈性衍生參數(shù)，與傳統(tǒng)的超聲檢測指標(biāo)相結(jié)合可以更加全面評價和了解血管壁的彈性狀態(tài)。
　　 研究目的:
　　 1、應(yīng)用多普勒超聲技術(shù)研究房顫患者頸動脈粥樣硬化病變特征;
　　 2、應(yīng)用速度向量成像(WI)

6、技術(shù)研究房顫患者頸總動脈長軸管壁的力學(xué)特征;
　　 3、探討房顫患者頸動脈粥樣斑塊形成是否是其患缺血性腦卒中的獨立危險因素;
　　 4、探討CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分與房顫患者頸動脈粥樣硬化疾病、頸動脈粥樣斑塊形成的關(guān)系及其意義。
　　 材料與方法:
　　 1、選擇受試者159例，分為以下三組:
　　 (1)對照組:均為在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院就診的健康查體者和健康志愿者，經(jīng)詳細(xì)詢問

7、病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查、常規(guī)超聲心動圖檢查、血液生化檢查、血脂檢查、肝腎功能檢查等均無異常發(fā)現(xiàn)，排除高血壓、糖尿病、腎病、心律失常、心力衰竭及器質(zhì)性心臟病。共50例，其中男性22例，女性28例，年齡38～76歲，平均55.98±7.19歲。
　　 (2)陣發(fā)性房顫組:通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查、常規(guī)超聲心動圖檢查，排除器質(zhì)性心臟病，經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖或（和）24h動態(tài)心電圖檢查證實為陣發(fā)性心房顫動者納入本組。共

8、59例，其中男性22例，女性37例，年齡30～75歲，平均58.32+10.18歲。
　　 (3)持續(xù)性房顫組:通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查、常規(guī)超聲心動圖檢查，排除器質(zhì)性心臟病，經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖或（和）24h動態(tài)心電圖檢查證實為持續(xù)性心房顫動者納入本組。共50例，其中男性18例，女性32例，年齡25～78歲，平均59.30±8.94歲。
　　 2、儀器設(shè)備:采用SiemensSequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，

9、15L8高頻探頭（頻率8.0～14.0MHz），WI脫機分析軟件(syngoUSworkplace)由Siemens公司提供。
　　 3、研究方法:對所有參與者進(jìn)行體格檢查，測量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓和心率等，并詢問既往史、家族史和用藥史。所有參與者均經(jīng)隔夜禁食12～14小時，次日清晨抽取空腹肘靜脈血，測定空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-

10、c);參與者取平臥位，應(yīng)用頸動脈超聲測量頸動脈粥樣斑塊、頸動脈內(nèi)-中膜厚度、頸動脈內(nèi)徑、頸動脈血流速度。開啟WI檢查預(yù)設(shè)值采集儲存頸總動脈長軸二維實時灰階動態(tài)圖像供脫機分析。
　　 4、統(tǒng)計學(xué)分析:所有計量資料均以(x)+SD表示，計數(shù)資料和非等級參數(shù)資料的比較采用x2檢驗，兩組間參數(shù)比較采用兩組獨立樣本資料的t檢驗，多組間參數(shù)比較采用ANOVA，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，變量間做Pearson直線相關(guān)分析及多因素線性逐步

11、回歸分析，應(yīng)用非條件Logistic回歸模型篩選危險因素，計算OR值和95％置信區(qū)間。所有數(shù)據(jù)分析都采用統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS18.0進(jìn)行，當(dāng)P＜0.05時具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1、與正常對照組相比，間歇性房顫組臨床資料中收縮壓、脈壓、腰臀比、飲酒史、高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血脂癥均顯著增加;頸動脈超聲指標(biāo)中斑塊指數(shù)、平均IMT、Ds、Dd、AC明顯升高，同時，Vs、Vd明顯減低;WI

12、指標(biāo)中，反映頸動脈長軸縱向運動的指標(biāo)（包括PvS、PvD、PsS、PsD、PsrS、PsrD、PdS、PdD和tLoD）均明顯降低，同時反映頸動脈長軸徑向運動的指標(biāo)中PvD亦明顯降低。
　　 2、與正常對照組相比，持續(xù)性房顫組收縮壓、脈壓、心率、腰臀比、吸煙史、飲酒史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、卒中史均顯著增加，斑塊指數(shù)、平均IMT、最大IMT、Ds、Dd、β、AC、Ep、Ep*明顯升高，同時，Vs、Vd明顯減低;與間歇性房顫組

13、相比，持續(xù)性房顫組心率和卒中史顯著增高，斑塊指數(shù)明顯升高，RI明顯減低。
　　 3、與對照組相比，間歇性房顫組;與對照組相比，持續(xù)性房顫組反映頸動脈長軸縱向運動的指標(biāo)（包括PvS、PvD、PsS、PsD、PsrS、PsrD、PdS、PdD和tLoD）均明顯降低，同時同時反映頸動脈長軸徑向運動的指標(biāo)中PvS、PdS和PdD亦明顯降低;間歇性房顫組與持續(xù)性房顫組之間各指標(biāo)的差異均未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 4、與對照組相比，間

14、歇性房顫組舒張早期位移達(dá)峰時間明顯增加;其余同步性各指標(biāo)各組間差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 5、缺血性腦卒中事件:109例房顫患者中，16例經(jīng)顱腦CT或MRI證實為缺血性腦卒中患者，占全部房顫患者的14.5％。與頸動脈無斑塊組比較，頸動脈斑塊組缺血性腦卒中發(fā)病率明顯升高。
　　 6、與對照組相比，間歇性房顫組和持續(xù)性房顫組CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分均明顯升高;間歇性房顫組與持續(xù)性房顫組CHADS2評分

15、和CHA2DS2-VASc評分的差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 7、CHADS2評分與斑塊指數(shù)、平均IMT、最大IMT、Ds、Dd、Vs、Vd、β、DC、AC、Ep、Ep等反映頸動脈結(jié)構(gòu)和功能的指標(biāo)均相關(guān)，與PvS、PsD、PsrS、PdD、tLoD等反映頸動脈長軸運動彈性和TPvS、TPsrS等反映頸動脈長軸運動同步性的指標(biāo)亦相關(guān)。
　　 8、CHA2DS2-VASc評分與斑塊指數(shù)、平均IMT、最大IMT、Ds、Dd、V

16、s、Vd、β、AC、Ep、Ep等反映頸動脈結(jié)構(gòu)和功能的指標(biāo)均相關(guān)，與PvS、PsrS等反映頸動脈長軸運動彈性和TPvS、TPsS、TPsD、TPsrS、TPsrD、TPdS等反映頸動脈長軸運動同步性的指標(biāo)亦相關(guān)。
　　 9、使用Logistic回歸篩選斑塊指數(shù)增大的危險因素，CHADS2評分、性別和心率進(jìn)入回歸方程，表明CHADS2評分高，男性和心率快者是頸動脈斑塊指數(shù)增大的易感者。
　　 10、使用Logistic回歸

17、篩選IMT增厚的危險因素，CHADS2評分、總膽固醇和LDL-C進(jìn)入回歸方程，表明CHADS2評分高，總膽固醇升高和LDL-C升高者是IMT增厚的易感者。
　　 11、多元線性回歸結(jié)果如下:平均IMT=年齡×0.004+腰臀比×0.358+CHADS2評分×0.022;最大IMT=年齡×0.005+CHADS2評分×0.040+腰臀比×0.438;DC=CHADS2評分×0.022-收縮壓×0.002+舒張壓×0.002;AC=

18、收縮壓×0.096-舒張壓×0.102+CHADS2評分×0.383;表示以上變量與CHADS2評分存在線性依存關(guān)系。
　　 結(jié)論:
　　 1、房顫患者的頸動脈結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了顯著的改變，主要表現(xiàn)為斑塊指數(shù)增大、內(nèi)膜增厚、管徑擴(kuò)大、彈性減低、僵硬度增大和血流速度減低;
　　 2、在房顫患者中，頸動脈內(nèi)膜增厚是缺血性腦卒中發(fā)病的危險因素，提示房顫并發(fā)的動脈粥樣硬化對缺血性腦卒中的發(fā)生有重要影響，對臨床上房顫的抗凝治