2204例IgA腎病的臨床與病理系列研究.pdf

1、背景與目的：IgA腎病是世界上最常見(jiàn)的腎小球疾病，是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性腎臟病和慢性腎衰的首要原發(fā)病。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為IgA腎病不是單一疾病，而是一組具有共同免疫病理特征的臨床綜合征。IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣，病理改變復(fù)雜，確診依賴腎穿刺活檢，腎臟病理改變程度是確定治療及判斷療效、預(yù)后最重要的因素。然而，IgA腎病是一種慢性進(jìn)展性疾病，大多數(shù)患者不可能接受多次腎臟穿刺活組織病理檢查、確定病情進(jìn)展情況。因此，在目前尚無(wú)統(tǒng)一的、簡(jiǎn)便易行的無(wú)創(chuàng)隨

2、訪觀察指標(biāo)的情況下，本研究旨在通過(guò)對(duì)大樣本IgA腎病的臨床與病理資料進(jìn)行相關(guān)性研究，從而通過(guò)臨床指標(biāo)間接判斷IgA腎病及其進(jìn)展并指導(dǎo)調(diào)整治療方案，不失為一種可行的方法。另外，雖然IgA腎病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但目前認(rèn)為IgA腎病患者血清IgA1分子0-半乳糖鏈的缺失在其發(fā)生中起著重要作用。為進(jìn)一步探討IgA腎病臨床和病理的內(nèi)在聯(lián)系以及血清IgA1分子0-半乳糖鏈缺失的臨床意義，擬從以下三方面開(kāi)展研究：第一、回顧性總結(jié)分析我院2204例

3、原發(fā)性IgA腎病患者的臨床與病理特點(diǎn)及二者的相關(guān)性；第二、分析IgA腎病腎病綜合征的臨床病理特點(diǎn)及影響病理和預(yù)后的危險(xiǎn)因素；第三、探討血清低糖基化IgA1對(duì)IgA腎病的臨床鑒別診斷價(jià)值． 對(duì)象與方法： 1.2204例原發(fā)性IgA腎病的臨床與病理特點(diǎn)：回顧性分析1987年12月至2007年11月腎穿刺確診的原發(fā)性IgA腎病臨床與病理資料，分層分析不同臨床特點(diǎn)和病理分級(jí)的相互聯(lián)系。 2．IgA腎病腎病綜合征臨床病理特

4、點(diǎn)及預(yù)后因素：篩選符合腎病綜合征表現(xiàn)的IgA腎病118例，分為A組(病理Lee分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí))、B組(病理Lee分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí))，比較兩組臨床指標(biāo)，進(jìn)一步行Logistic回歸分析，確定影響IgA腎病腎病綜合征病理改變的臨床危險(xiǎn)因素及影響療效的臨床指標(biāo)。 3．測(cè)定血清低半乳糖IgA1，探討對(duì)IgA腎病的鑒別診斷價(jià)值：健康體檢者40例為正常對(duì)照，IgA腎病患者130例，其它原發(fā)性腎小球疾病患者50例(其中系膜增殖性腎炎24例

5、)，用特異性結(jié)合低半乳糖糖基的凝集素HAA以ELISA法測(cè)定三組血清低半乳糖IgA1水平，分析其鑒別診斷意義。 結(jié)果： 1．(1)一般情況：IgA腎病占同期腎活檢的34.6％、占原發(fā)腎小球疾病的42.9％；IgA腎病平均發(fā)病年齡32.1±12.1歲，男：女為1.49：1。(2)臨床特點(diǎn)：有肉眼血尿病史者占26.9％；尿蛋白定量大于2g/24h者占30.8％；高血壓發(fā)生率占41.1％；伴腎功能不全者達(dá)22.1％。有肉眼血尿

6、病史者腎臟病分期多在CKD1、2期(85.7％)；隨CKD分期進(jìn)展，尿蛋白定量大于2g/24h、高血壓、腎功能不全所占比例顯著增加(P＜0.001)。不同臨床類型IgA腎病發(fā)生率不同，孤立性鏡下血尿型(I-H型)3.5％，無(wú)癥狀尿檢異常型(U-ab型)35.4％，反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型(R-GH型)7.2％，腎功能快速進(jìn)展型(RPRF型)2.7％，大量蛋白尿型(MP型)21.7％，高血壓型(HT型)28.6％，終末期腎臟病型(ESRD型)0

7、.9％．各臨床類型中R-GH型的平均發(fā)病年齡最小，22.2±9.8歲；HT型平均年齡最大，35.8±11.5歲(P＜0.001)。I-H型、U-ab型、R-GH型以CKD1-2期為主；HT型、MP型、RPRF型CKD3、4、5期患者所占比例顯著多于前三型(x2=77.659，P＜0.001)。(3)病理特點(diǎn)：IgA腎病患者光鏡檢查以Lee分級(jí)Ⅲ級(jí)為主，Lee氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)分別占4.9％，14.1％，42.1％，28.0％，10.

8、9％。免疫熒光檢查，均有IgA系膜區(qū)沉積，最主要的免疫沉積形式為腎小球系膜區(qū)IgA、IgM、C，共沉積，占36.6％。隨著病理分級(jí)的加重，尿蛋白定量、高血壓、腎功能不全程度顯著加重(P＜0.001)，IgA、IgM、C3共沉積所占比率顯著增多(P＜0.001)。(4)臨床與病理之間的相關(guān)性：尿蛋白定量少于0.5g/24h、血壓正常、CKD1期的患者，病理分級(jí)以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主。尿蛋白定量大于2g/24h者病理分級(jí)多為Ⅳ級(jí)；伴高血壓者病理

9、分級(jí)多在Ⅲ級(jí)以上。CKD3期患者病理以Ⅳ級(jí)為主，CKD4期、CKD5期患者病理則以Ⅴ級(jí)為主。不同臨床型IgA腎病病理分級(jí)構(gòu)成顯著不同，I-H型、U-ab型、R-GH型腎臟病理改變相對(duì)較輕，多在Ⅲ級(jí)及以下；RPRF型、MP型、HT型腎臟病理改變較重，特別是RPRF型多為Ⅳ級(jí)以上病變(P＜0.001)。 2．單因素分析顯示Lee氏Ⅰ、Ⅱ級(jí)的A組高血壓、腎功能不全、鏡下尿紅細(xì)胞滿視野發(fā)生率顯著低于Lee氏Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)的B組(P＜0.0

10、1)，尿蛋白≥6g/d發(fā)生率顯著高于B組(P＜0.01)。A組平均動(dòng)脈壓、血肌酐明顯低于B組(P＜0.01)；而尿蛋白定量、血紅蛋白顯著高于B組(P＜0.05)。多因素分析顯示IgA腎病腎病綜合征患者腎臟病理?yè)p害重的危險(xiǎn)因素有平均動(dòng)脈壓、尿蛋白＜6g/d、鏡下尿RBC＞5萬(wàn)/ml(OR值分別為1.048，3.227，6.578；P值分別為0.034，0.047，0.002)，血紅蛋白是保護(hù)性因素(OR=0.723，P=0.035)。隨著

11、平均動(dòng)脈壓的升高、血紅蛋白的降低、鏡下尿紅細(xì)胞數(shù)的增多，腎臟病理?yè)p害程度加重(P＜0.01)。50例腎病綜合征患者有治療隨訪資料。臨床上平均動(dòng)脈壓＜106.7mmHg、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜5萬(wàn)/ml、血紅蛋白＞120g/1，或者尿蛋白定量＞6g/24h、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜5萬(wàn)/ml的腎病綜合征患者，對(duì)激素治療敏感，治療1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的完全緩解率分別為75％、83.3％和91.7％；沒(méi)有滿足上述條件的腎病綜合征患者對(duì)激素和免疫抑制劑的反應(yīng)較

12、差或較慢，治療1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的完全緩解率分別為7.9％、24.1％和39.3％，二者有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。 3．IgA腎病患者血清低半乳糖HAA-IgA1水平高于健康對(duì)照組(中位數(shù)：0.40比0.14，P＜0.001)及其它原發(fā)性腎小球疾病組(中位數(shù)：0.40比0.17，P=0.006)，后者非IgA系膜增性腎炎患者占48％，IgA腎病患者血清HAA-IgA1水平高于系膜增殖性腎炎患者(0.40比0.16，P

13、=0.047)。 結(jié)論： (1)IgA腎病的臨床表現(xiàn)和病理改變之間存在密切的聯(lián)系，孤立性鏡下血尿、反復(fù)發(fā)作肉眼血尿、無(wú)癥狀尿檢異常的患者，多為CKD的1-2期，腎臟病理改變相對(duì)較輕，多在Lee氏Ⅲ級(jí)及以下；腎功能快速進(jìn)展、大量蛋白尿、高血壓的患者，CKD3、4、5期的比例增高，腎臟病理改變較重。隨著病理分級(jí)的加重，尿蛋白定量、高血壓、腎功能不全程度顯著加重，IgA、IgM、C3共沉積所占比率顯著增多。 (2)Ig