老年急性心肌梗死患者尿激酶減量溶栓臨床評價.pdf

1、目的：隨著人體老化的進程，老年急性心肌梗死患者的心血管系統(tǒng)解剖、組織結(jié)構(gòu)及生理功能衰變明顯，臨床情況復(fù)雜，預(yù)后差，自然病死率高。合理選取有效、安全的治療策略，降低老年AMI的病死率，改善預(yù)后具有重要意義。目前，尿激酶溶栓治療是我國基層醫(yī)院應(yīng)用最廣的急性心肌梗死再灌注措施，但由于顧慮發(fā)生嚴重并發(fā)癥而在高齡患者中很少使用。本研究對年齡≥75歲的高齡急性STEMI患者采用減量尿激酶溶栓治療，通過與高齡保守治療組、低齡標(biāo)準(zhǔn)溶栓組在臨床血管再通率

2、、出血等不良反應(yīng)、近遠期心臟總不良事件發(fā)生等方面的比較來評價高齡減量溶栓的效益/風(fēng)險比，希望能為高齡急性STEMI患者合理治療策略的選擇提供參考資料。方法
　　 選取從2004年1月至2008年10月在我院急診和內(nèi)科住院治療，年齡≥75歲（75～84歲）急性STEMI患者82例，均符合2004年ACC/AHA急性心肌梗死治療指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男59例，女23例，病程2～12小時。危險因素包括：吸煙史47例，高血壓41例，糖尿病

3、16例，高血脂9例。梗死部位：前壁31例，廣泛前壁6例，前間壁16例，下壁20例。合并心力衰竭(KillipⅡ～Ⅲ級)12例，嚴重心律失常（竇性心動過緩心率＜50次/分、多源性室性期前收縮、短陣室速、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯等）12例。所有患者均無指南中規(guī)定的溶栓治療絕對禁忌癥及相對禁忌證。將所有患者按治療意愿分為尿激酶減量溶栓組39例，其余43例僅給予常規(guī)保守治療（高齡對照組）。兩組在年齡、性別、病程、危險因素、梗死部位及合并癥方面無統(tǒng)

4、計學(xué)差異。同時選取年齡＜75歲（42～74歲）的急性STEMI患者45例，其中男33例，女12例。吸煙史29例，高血壓26例，糖尿病9例，高血脂9例。病程1～12小時。廣泛前壁5例，前壁13例，前間壁12例，下壁15例。合并嚴重心衰4例，心律失常3例。給予標(biāo)準(zhǔn)劑量尿激酶溶栓治療，作為低齡溶栓對照組。其臨床特征與高齡溶栓組相比除年齡外均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 所有患者-經(jīng)確診即給予休息、吸氧、生命征及心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜、解除疼痛（嗎

5、啡、硝酸酯類等）、消除心律失常、糾正心衰、抗血栓及β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等常規(guī)處理。在此基礎(chǔ)上高齡溶栓組給予標(biāo)準(zhǔn)劑量75％的尿激酶（南京大學(xué)制藥廠生產(chǎn)，）即100～120萬U加入0.9％氯化鈉100ml中于30min內(nèi)滴注完畢，低齡溶栓組給予標(biāo)準(zhǔn)劑量尿激酶150萬U滴注。術(shù)前常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶譜、血常規(guī)、出凝血時間并備血。溶栓開始每0.5h記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，每2～4h檢測心肌酶1次，詢問癥狀變

6、化，觀察不良反應(yīng)。高齡對照組除溶栓治療外與溶栓組處理無差異。觀察比較各組臨床血管再通率、主要出血不良反應(yīng)、平均住院時間、近遠期主要心臟事件的發(fā)生（再發(fā)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常、病死率）。所有資料分析均由SPSS13.0軟件包完成，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較t檢驗；計數(shù)資料比較采用X2檢驗。結(jié)果
　　 1.高齡減量溶栓組臨床血管再通22例(56.4％)，出院時心源性死亡3例(7.7％)，心力衰竭患者(K

7、illipⅡ～Ⅲ級)3例(7.7％)，嚴重心律失常3例(7.7％)，輕度出血3例(7.7％)，其中皮膚粘膜瘀斑2例，大便隱血試驗陽性1例。經(jīng)暫?？寡ㄖ委熂皩ΠY保護胃粘膜治療緩解，無顱內(nèi)出血及因出血而死亡患者。平均住院時間14.35±2.79天。隨訪6個月心源性死亡5例(12.8％)，再發(fā)心絞痛2例，再梗死1例，嚴重心律失常3例，心衰4例。
　　 2.高齡對照組臨床血管再通6例(14％)，出院時心源性死亡8例(18.6％)，心力

8、衰竭患者(KillipⅡ～Ⅲ級)6例(14.0％),嚴重心律失常5例(11.1％)，無出血患者。平均住院時間18。62±3.35天。隨訪6個月累計心源性死亡11例(25.6％)，再發(fā)心絞痛2例，再梗死3例，嚴重心律失常5例，心衰5例。
　　 3.低齡溶栓組血管再通30例，再通率66.7％，心源性死亡2例(4.4％)，心力衰竭患者（KillipⅡ～Ⅲ級）2例(4.4％)，嚴重心律失常3例(6.7％)，出現(xiàn)出血不良反應(yīng)2例(4.4％

9、)，均為皮膚粘膜瘀斑。平均住院時間13.08±3.21天。隨訪6個月累計死亡3例，再發(fā)心絞痛3例，再梗死1例，嚴重心律失常4例，心衰3例，總不良事件14例。
　　 4.經(jīng)統(tǒng)計分析，高齡減量溶栓組較高齡對照組有較高的臨床血管再通率（56.4％對14％，P=0.000），心源性死亡有下降趨勢但無顯著性差異，出血風(fēng)險無顯著性增加。隨訪6個月心臟總不良事件發(fā)生顯著性降低(38.5％對60.5％，P=0.047)。上述指標(biāo)與低齡溶栓組相比