小關(guān)節(jié)分級切除在經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)的臨床應(yīng)用.pdf

1、目的：探討小關(guān)節(jié)分級切除術(shù)應(yīng)用于經(jīng)椎間孔入路腰椎后路椎間融合術(shù)的臨床療效。隨著人口老齡化，腰椎疾病的患者逐年增多。這類病例在一定適應(yīng)癥下需要手術(shù)治療，充分解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性成為必要手段，而這種重要的治療手段----腰椎間植骨融合技術(shù)也在臨床中逐步創(chuàng)新、提高。其手術(shù)方法各不相同，但其手術(shù)的主要目的是：“減壓、復(fù)位、固定、融合。近年來，腰椎融合手術(shù)不斷發(fā)展，應(yīng)用廣泛，尤其更多應(yīng)用于腰椎退行性疾病，椎間盤源性腰痛及腰椎不穩(wěn)證等等”。

2、目前，腰椎后路融合的手術(shù)方法主要包括：PLIF TLIF等。但是，臨床中有這么一類病人：“極外側(cè)型腰椎間盤突出伴椎間不穩(wěn)或狹窄；退變性腰椎不穩(wěn)；單側(cè)神經(jīng)根管狹窄；椎間盤源性下腰痛等等”。它們的共同特點：椎管內(nèi)無明顯致壓物，中央椎管狹窄不明顯，所以，有無必要采用PLIF或TLIF手術(shù)進入椎管、打開椎管？
　　我們的答案是否定的。PLIF雖然可以通過一個手術(shù)切口同時行椎間融合和全椎管減壓手術(shù)。但其缺點是:切除范圍過大，損傷較大，手術(shù)時

3、間長，出現(xiàn)并發(fā)癥概率大，術(shù)后可能出現(xiàn)腰椎節(jié)段不穩(wěn)等并發(fā)癥。還有，我們都知道“PLIF手術(shù)方式要求在術(shù)中，往往需要將神經(jīng)根和硬膜囊牽拉過中線，而這種不得已的、過度的牽拉可能造成硬膜囊和神經(jīng)根的損傷，更值得引起重視的是，在L3以上節(jié)段，硬膜囊是缺乏活動度和被牽拉的空間的”，就顯得更加危險，另外，還有可發(fā)生硬膜外纖維化和硬膜外瘢痕形成等，另外，該手術(shù)還受手術(shù)節(jié)段限制，不可能大范圍，長節(jié)段地進行PLIF手術(shù)。TLIF手術(shù)雖然克服了PLIF手術(shù)切

4、除后方結(jié)構(gòu)太多而易造成脊柱不穩(wěn)以及過度牽拉神經(jīng)根及硬膜囊的弊端，并且TLIF手術(shù)無論在臨床療效上還是力學(xué)穩(wěn)定性上都與PLIF手術(shù)相當(dāng)，但TLIF手術(shù)也有其缺點，切除了一側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對脊柱的穩(wěn)定性總歸還是有影響的，對軟組織損傷也較大，手術(shù)時間也較長，手術(shù)難度較大，尤其是低位操作時，髂嵴給手術(shù)操作帶來一定影響，術(shù)后腰部力量減弱和慢性腰痛的發(fā)生。所以，我們對TLIF手術(shù)加以改良，提出自外而內(nèi)的小關(guān)節(jié)分級切除這一手術(shù)入路，并觀察其臨床療效。

5、
　　方法：小關(guān)節(jié)分級切除理念由Abumi等在生物力學(xué)研究中較早提出，共分五級：“ A：保持正常脊柱結(jié)構(gòu);B：一側(cè)外側(cè)小關(guān)節(jié)切除1/4，即保留3/4;C：一側(cè)外側(cè)小關(guān)節(jié)切除1/2，即保留1/2；D：一側(cè)外側(cè)小關(guān)節(jié)切除3/4，即保留1/4；E：一側(cè)外側(cè)小關(guān)節(jié)全部切除，即是TLIF手術(shù)”。其結(jié)果表明：
　　（1）單側(cè)腰椎小關(guān)節(jié)的不同分級切除對腰椎活動節(jié)段的前屈和后伸活動無明顯影響；
　　（2）單側(cè)腰椎小關(guān)節(jié)切除范圍超過1/

6、2后，該實驗節(jié)段的側(cè)彎活動（尤其以向?qū)?cè)彎屈為甚）和軸向旋轉(zhuǎn)運動的穩(wěn)定性受到明顯破壞。
　　（3）當(dāng)一側(cè)小關(guān)節(jié)切除超過1/2后，小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的限制失去了，就會導(dǎo)致腰椎活動節(jié)段的軸向旋轉(zhuǎn)范圍顯著增加”。
　　我們也沿用這一分級方法，A級保留全關(guān)節(jié)，E級小關(guān)節(jié)全切除即是TLIF，B級保留小關(guān)節(jié)3/4,C級保留小關(guān)節(jié)1/2,D級保留小關(guān)節(jié)1/4。本組57例患者，均為由同一手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)的病例。采用B級手術(shù)5例，采用C級手術(shù)52

7、例。
　　手術(shù)時選橫突根部中點進釘，可較常規(guī)進釘方向增大外傾角，可于術(shù)前從CT橫斷面片上了解椎弓根寬度及椎弓根外傾角度，避免植釘進入椎管。增大了置釘?shù)耐鈨A角度，釘尾及連接棒可較常規(guī)略偏外，即可適當(dāng)增大手術(shù)操作空間的內(nèi)外間距。
　　置釘后，自髂后嵴區(qū)取自體髂骨塊備用，然后即先予以撐開手術(shù)側(cè)的椎間隙，并固定連接棒，以增大手術(shù)操作空間的左右間距，即椎間隙上下間距。
　　髂骨翼較高的患者，影響S1置釘?shù)耐鈨A角，可先按估計L5-

8、S1椎間植骨塊大小予以鑿除髂骨翼骨塊，來充當(dāng)植骨塊備用。
　　手術(shù)過程中，植入Cage前已安裝了連接棒，就限制了Cage植入的外傾角，所植入的Cage經(jīng)術(shù)后CT復(fù)查顯示均偏外，不能很好符合Wolff定律，生物力學(xué)效果欠滿意。
　　為了解決這一問題，我們近來設(shè)計了矩形彎棒，可增大操作時的外傾角度，所植入的Cage經(jīng)術(shù)后CT復(fù)查也達到居中，位置理想，很好的符合了生物力學(xué)要求。
　　通過影像學(xué)手段、VAS疼痛評分、根據(jù)中華骨

9、科學(xué)會脊柱學(xué)組制定的腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者于術(shù)前、術(shù)后三個時間點的情況進行隨訪，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　術(shù)前、術(shù)后3天、3月、12月進行數(shù)據(jù)采集，常規(guī)行X線正側(cè)位、伸屈位檢查，必要時行CT或MRI檢查；按視覺模擬評分法(visual analog scale,VAS)評分對患者逐一評分，以配對t檢驗方法進行統(tǒng)計學(xué)分析；按中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，按優(yōu)、良、可、差分級。
　　骨性融合標(biāo)準(zhǔn)：X線過伸過屈

10、位提示無椎間活動、并可見植骨塊或cage上下界面及周邊有骨橋形成。2mm薄層CT掃描，冠狀位及矢狀位重建確認有連接上下終板的骨橋形成。
　　術(shù)后一周，對每位患者均進行三維CT重建，獲取數(shù)據(jù)。所開骨窗范圍上、下緣之間的長度定為長（mm），內(nèi)緣向外至棒的內(nèi)緣之間的距離定為寬（mm）。由CT室固定一名醫(yī)務(wù)人員來進行測量，以減少誤差。設(shè)定字母A及字母B為本手術(shù)方式的寬與長，字母C及字母D代表TLIF手術(shù)方式的寬與長。
　　測得57對

11、數(shù)據(jù)，統(tǒng)計表現(xiàn)符合正態(tài)分布。計算出長與寬的乘積，即開窗的面積（mm2）。TLIF均值為1624.0380，本術(shù)式均值為753.9702。差分的95％可信區(qū)間上下限分別為910.7076和829.42788，均值差值為870.06775。
　　結(jié)果：57例患者平均隨訪時間14.2月（3月~24月）。1例出現(xiàn)切口感染，抗感染治療2周后痊愈。無內(nèi)固定松動、脫落、移位等并發(fā)癥發(fā)生。腰痛VAS評分術(shù)前為6.2±2.2，術(shù)后為4.3±2.8，

12、術(shù)后3個月為3.2±1.6，術(shù)后12個月（或末次隨訪）為2.8±2.0；與術(shù)前相比，術(shù)后各隨訪時間腰痛VAS評分有所改善（P<0.05）。腿痛VAS評分術(shù)前：8.1±2.4，術(shù)后為4.8±1.7，術(shù)后3月為2.4±1.6，術(shù)后12月（或末次隨訪）為2.2±1.3；與術(shù)前相比，術(shù)后各隨訪時間VAS評分均有明顯改善（P<0.05）。按中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)優(yōu)良率為93%。所有患者術(shù)后3月均達到骨性融合。
　　所測

13、得的57套兩組不同術(shù)式開窗面積數(shù)值，用SPSS軟件處理，采用獨立樣本t檢驗，t值為42.42，P<0.001。
　　統(tǒng)計分析說明，本術(shù)式在減少手術(shù)創(chuàng)傷、對小關(guān)節(jié)突的保留以及維持術(shù)后腰椎穩(wěn)定性方面比TLIF有明顯優(yōu)勢。
　　結(jié)論：我們認為，在嚴(yán)格選擇正確的手術(shù)適應(yīng)癥前提下，自外而內(nèi)的小關(guān)節(jié)分級切除應(yīng)用于TLIF手術(shù)的改良，可以提供足夠的操作空間，同時對于減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中對硬膜囊、神經(jīng)根的干擾，維持術(shù)后腰椎穩(wěn)定性有重要意義