奈福泮預(yù)防全身麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)有效性和安全性的研究.pdf

1、寒戰(zhàn)反應(yīng)是麻醉和手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。以往不同的研究對(duì)于麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率報(bào)道不一致，有些研究報(bào)道麻醉恢復(fù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率可達(dá)60％。患者的體溫下降是導(dǎo)致圍術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)的主要原因;然而，體溫正常的患者也可能發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)。這可能與長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用吸入麻醉藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中大量的輸血輸液等有關(guān)。全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的患者發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)的機(jī)制不同。全身麻醉會(huì)影響中樞的溫度調(diào)節(jié)機(jī)制，改變血管收縮、舒張以及寒戰(zhàn)反應(yīng)的閾值。而椎管內(nèi)麻

2、醉能同時(shí)干擾中樞及外周的溫度調(diào)節(jié)機(jī)制。既往研究表明，年輕患者，機(jī)體深部溫度降低，以及內(nèi)鏡手術(shù)是圍術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)的重要危險(xiǎn)因素。術(shù)中灌洗液量也與圍術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率密切相關(guān)。
　　以往一項(xiàng)關(guān)于33項(xiàng)圍手術(shù)期的臨床問(wèn)題的調(diào)查問(wèn)卷顯示，寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率在圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率中居第8位。而麻醉醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期各種并發(fā)癥的重視程度排名，寒戰(zhàn)反應(yīng)居21位。由此可見(jiàn)，圍術(shù)期的寒戰(zhàn)反應(yīng)未得到麻醉醫(yī)師的足夠重視。
　　寒戰(zhàn)反應(yīng)不僅會(huì)引起病人不適

3、的感覺(jué)，而且會(huì)干擾監(jiān)護(hù)儀的正常監(jiān)測(cè)。雖然寒戰(zhàn)反應(yīng)不會(huì)直接導(dǎo)致病人的死亡，也不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑磻?yīng)，但是，寒戰(zhàn)反應(yīng)會(huì)使機(jī)體的耗氧量增加100％-300％，二氧化碳產(chǎn)生量顯著增加，也會(huì)使機(jī)體代謝增加，乳酸產(chǎn)生增加，并且還能使顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓增加。這些反應(yīng)會(huì)對(duì)并存心肺疾病的病人造成嚴(yán)重威脅。有研究報(bào)道，術(shù)中輕度低溫引起的寒戰(zhàn)反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行胸科手術(shù)、腹部手術(shù)以及血管手術(shù)的患者術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加。因此，對(duì)圍術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)馗深A(yù)是

4、非常有必要的。大多數(shù)情況，寒戰(zhàn)反應(yīng)是機(jī)體對(duì)體溫下降的一種正常生理反應(yīng)。機(jī)體深部溫度降低達(dá)到血管收縮的閾值和寒戰(zhàn)反應(yīng)的閾值，則會(huì)誘發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)和血管收縮。由此可見(jiàn)，圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行充分的體溫管理非常重要。圍術(shù)期溫度保護(hù)的措施有很多:使用變溫毯;對(duì)靜脈輸入的液體進(jìn)行加熱;對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕;以及提高手術(shù)室的環(huán)境溫度等。但是，對(duì)于一些時(shí)間很長(zhǎng)、創(chuàng)傷很大的手術(shù)，始終保持患者的體溫在正常范圍幾乎是不可能的;有時(shí)我們甚至還會(huì)采取措施降低患者的體

5、溫以降低機(jī)體對(duì)缺血缺氧的損害。而且，即使體溫正常的患者也可能發(fā)生圍手術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)。所以，除了對(duì)患者進(jìn)行溫度管理，應(yīng)用有效的藥物對(duì)寒戰(zhàn)反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防和治療也非常有必要。根據(jù)以往研究的結(jié)果，很多藥物對(duì)麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)的預(yù)防和治療都很有效，例如α-2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定和右美托咪啶），阿片類(lèi)藥物（哌替啶，曲馬多，芬太尼，阿芬太尼），奈福泮，5羥色胺-3(5 HT-3)受體拮抗劑等。然而，很多藥物的副作用限制了其臨床應(yīng)用，例如，α-2受體激動(dòng)劑的血流

6、動(dòng)力學(xué)副作用和鎮(zhèn)靜作用，阿片類(lèi)藥物的惡心、嘔吐反應(yīng)和呼吸抑制作用。因此，至今仍然沒(méi)有理想的預(yù)防和治療寒戰(zhàn)反應(yīng)的藥物。
　　奈福泮是一種非阿片類(lèi)和非甾體類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥，被廣泛應(yīng)用于緩解中度和中度疼痛。奈福泮是苯海拉明的環(huán)化類(lèi)似物，其血漿半衰期是3-5小時(shí);藥物的血漿濃度達(dá)到峰值的時(shí)間是在靜脈注射后15-20分鐘或者靜脈持續(xù)輸注后30分鐘。由于藥物代謝的首關(guān)效應(yīng)，奈福泮口服的生物利用度只有40％。奈福泮在肝臟內(nèi)進(jìn)行廣泛的生物轉(zhuǎn)化。主要

7、的排泄途徑是通過(guò)腎臟(87％)，另有一小部分是通過(guò)腸道排泄(8％)。奈福泮在歐洲被廣泛應(yīng)用，但是不被美國(guó)食品藥品監(jiān)督局(FDA)批準(zhǔn)使用。很多研究證實(shí)，奈福泮對(duì)于麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)有預(yù)防和治療的作用。奈福泮抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)和溫度調(diào)節(jié)的具體機(jī)制還未明確，可能是通過(guò)α-2腎上腺素能受體起作用的。奈福泮還能抑制囊泡攝取多巴胺，去甲腎上腺素和5-羥色胺(5-HT)，也可能與其抗寒戰(zhàn)反應(yīng)有關(guān)。根據(jù)以往的研究，可樂(lè)定、曲馬多是研究較多的抗寒戰(zhàn)反應(yīng)藥物。與上

8、述藥物相比，奈福泮預(yù)防和治療寒戰(zhàn)反應(yīng)的有效性毫不遜色。而且，既往奈福泮用于治療疼痛的研究顯示，奈福泮的安全性和耐受性很好。關(guān)于奈福泮不良反應(yīng)的報(bào)道很少，包括惡心、嘔吐，出汗以及鎮(zhèn)靜作用。以往研究報(bào)道，奈福泮用于預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后的寒戰(zhàn)反應(yīng)會(huì)造成靜脈注射痛。而且，靜脈注射痛與快速注射奈福泮密切相關(guān)，其發(fā)生率可達(dá)15％?？赡艹霈F(xiàn)的較嚴(yán)重的副作用包括嗜睡和心動(dòng)過(guò)速。與非甾體類(lèi)抗炎藥物不同，奈福泮對(duì)血小板的功能沒(méi)有明顯影響。另外，與阿片類(lèi)藥物不同

9、，奈福泮不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制。與其他抗寒戰(zhàn)藥物不同，奈福泮具有特殊的抗寒戰(zhàn)機(jī)制，即奈福泮在一定程度上改變寒戰(zhàn)反應(yīng)閾值的同時(shí)對(duì)皮膚血管收縮及舒張的閾值沒(méi)有顯著改變。這種對(duì)于寒戰(zhàn)反應(yīng)和血管收縮、舒張反應(yīng)閾值的分離調(diào)節(jié)作用有重要的臨床和生理學(xué)意義。綜上所述，奈福泮有可能成為寒戰(zhàn)反應(yīng)預(yù)防和治療最有價(jià)值的藥物。
　　本研究旨在探討奈福泮預(yù)防寒戰(zhàn)反應(yīng)的有效性;與其他藥物相比，奈福泮預(yù)防寒戰(zhàn)反應(yīng)的有效性;探討奈福泮和哌替啶預(yù)防寒戰(zhàn)反應(yīng)過(guò)程中的副作用

10、;探討奈福泮與哌替啶對(duì)全身麻醉后患者的體溫是否有影響。
　　第一部分 奈福泮與哌替啶預(yù)防全身麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)有效性和安全性的隨機(jī)對(duì)照研究
　　目的：
　　1、比較奈福泮和哌替啶用于預(yù)防全身麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)的有效性及安全性。
　　2、比較奈福泮和哌替啶對(duì)于全身麻醉后患者體溫的影響。
　　方法：
　　1、本研究是一項(xiàng)單中心，隨機(jī)對(duì)照，雙盲，平行組別的研究。
　　2、本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)是在全身麻醉下行腹部手

11、術(shù)和骨科手術(shù)的成年患者（年齡在18-65歲之間）。
　　3、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分配到奈福泮組，哌替啶組以及對(duì)照組。
　　4、本研究的主要指標(biāo)是寒戰(zhàn)的發(fā)生率;次要指標(biāo)包括術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率、患者的拔管時(shí)間以及患者在麻醉恢復(fù)室的觀察時(shí)間。
　　結(jié)果：
　　1、研究起始，共有123例患者被募集到本研究中。最后，119例患者完成了整個(gè)研究的流程。三組患者的基礎(chǔ)血壓，心率，手術(shù)類(lèi)型，ASA分級(jí)等指標(biāo)未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

12、。
　　2、奈福泮組和哌替啶組患者術(shù)后寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率和強(qiáng)度明顯低于對(duì)照組，而奈福泮組和哌替啶組之間未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　3、哌替啶組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，而奈福泮組和對(duì)照組的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　4、哌替啶組患者術(shù)后的拔管時(shí)間較對(duì)照組的患者明顯延長(zhǎng)。
　　結(jié)論：
　　1、奈福泮與哌替啶均能有效預(yù)防全身麻醉后的寒戰(zhàn)反應(yīng)。
　　2、哌替啶顯著延長(zhǎng)全身麻醉患者術(shù)

13、后的拔管時(shí)間，而且會(huì)增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。
　　第二部分 奈福泮預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)的有效性和安全性:隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)
　　目的：
　　1、探討奈福泮對(duì)麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)預(yù)防作用的有效性。
　　2、比較奈福泮和其他藥物對(duì)麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)預(yù)防作用的有效性。
　　3、探討奈福泮在預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)過(guò)程中是否存在不良反應(yīng)。
　　方法：
　　1、本研究對(duì)Medline， Embase， Cochran

14、e Central Register of ControlTrials(CENTRAL)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)地檢索，以獲取奈福泮預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)的隨機(jī)對(duì)照研究。
　　2、兩位作者應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法分別獨(dú)立地對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并且分別獨(dú)立地提取相關(guān)數(shù)據(jù)。如果意見(jiàn)存在分歧，則通過(guò)第三位作者參與討論，最終達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。
　　3、分類(lèi)變量的提取與分析采用相對(duì)危險(xiǎn)度及其相關(guān)的95％可信區(qū)間。連續(xù)性變量的分析采

15、用加權(quán)均數(shù)差及其相關(guān)的95％可信區(qū)間。
　　4、本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析根據(jù)納入研究之間是否存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型或者固定效應(yīng)模型。
　　結(jié)果：
　　1、與對(duì)照組相比，預(yù)防性應(yīng)用奈福泮能顯著降低全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉圍手術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率(RR0.08;95％CI0.05-0.13)。
　　2、與可樂(lè)定相比，預(yù)防性應(yīng)用奈福泮更能有效地降低圍手術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率(RR0.34;95％CI0.17-0.70)。

16、r>　　3、根據(jù)合并數(shù)據(jù)的結(jié)果顯示，奈福泮對(duì)全身麻醉后患者的氣管導(dǎo)管的拔管時(shí)間未見(jiàn)顯著的影響(WMD0.92;95％CI0.15-1.99)。
　　4、與對(duì)照組相比，奈福泮的患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率未見(jiàn)明顯增加(RR0.07;95％CI-0.14-0.27)。
　　結(jié)論：
　　奈福泮能顯著降低全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉后圍手術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率，并且不會(huì)延長(zhǎng)全身麻醉后患者的氣管導(dǎo)管的拔管時(shí)間，而且不會(huì)增加患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生