抗生素耐藥及基因多態(tài)性對伴同方案根除幽門螺桿菌感染效果的影響.pdf

1、研究背景和目的：
　　幽門螺桿菌（H. pylori）與胃炎、消化性潰瘍、胃癌及多種胃腸道外疾病密切相關，需要進行有效根除。然而，H. pyori的根除率逐年下降，而導致根除失敗的最主要原因為H. pylori對抗生素耐藥及宿主基因多態(tài)性。
　　我國的抗生素耐藥形勢較為嚴峻，如何克服耐藥導致的根除率降低是今后研究的重點。研究發(fā)現(xiàn)，增加抗生素種類可能通過發(fā)揮協(xié)同作用，提高根除率。伴同治療方案包括質子泵抑制劑（PPI）+阿莫西林

2、+克拉霉素+甲硝唑，其有效性及安全性已經得到證實。而且，最新研究發(fā)現(xiàn)即使在高耐藥地區(qū)，14天伴同方案的根除率仍在90％以上，提示伴同方案能有效彌補抗生素耐藥的缺陷，保持高的H. pylori根除率。然而，我國缺乏伴同方案相應資料，該方案的有效性及安全性？能否克服抗生素耐藥？這些都是亟待解決的問題。
　　關于宿主基因多態(tài)性對根除率的影響仍存在爭議。有研究表明，在PPI治療過程中，血漿PPI水平和胃內pH在CYP2C19快代謝（EM）

3、組最低，中間代謝（IM）其次，慢代謝（PM）組最高，且EM患者根除率低于IM型及PM型。另外，含奧美拉唑三聯(lián)標準劑量根除方案依賴CYP2C19基因狀態(tài)，而埃索美拉唑受CYP2C19影響較小。然而，也有文獻報道CYP2C19基因多態(tài)性并不影響根除率，且含上述兩種PPI方案的根除率無差異。而且，鑒于國內人群EM型發(fā)生率低于國外人群，CYP2C19基因多態(tài)性能否影響含不同PPI伴同方案的根除率值得深入探討。
　　另一方面，IL-1β基因

4、多態(tài)性主要包括IL-1β-31(T>C)和IL-1β-511(C>T)，且T型IL-1β水平顯著高于C型，從而調節(jié)IL-1β表達及抑酸效果。研究發(fā)現(xiàn)，IL-1β-511基因多態(tài)性與根除率相關，IL-1β-511 C/C基因型H. pylori根除率顯著低于IL-1β-511 C/T和T/T基因型。然而，也有文獻報道IL-1β基因多態(tài)性并不影響根除率?？梢?，兩者間的關系仍存在爭議，需要進一步研究證實。
　　此外，VacA及CagA為

5、H. pylori最主要的毒力因子，可能通過改變H. pylori對抗生素敏感性及胃黏膜炎癥影響根除效果，但這并未得到學者的一致認同，有待進一步探討。
　　因此，通過設計前瞻性、隨機、對照研究探討含不同PPI伴同方案的有效性、安全性及能否克服抗生素耐藥。另外，探討宿主基因多態(tài)性、H. pylori毒力因子及其它相關因素對該方案根除率的影響，為該方案在國內的推廣提供循證醫(yī)學證據(jù)。
　　材料和方法：
　　1．提取健康人群外

6、周血基因組 DNA，利用HRM確定各引物的最佳 Mg2+濃度。
　　2.建立HRM技術檢測健康人群（389例）及十二指腸潰瘍（DU）患者（374例）CYP2C19及IL-1β基因多態(tài)性，并用基因測序及質譜分析驗證。
　　3．宿主基因多態(tài)性及抗生素耐藥性對伴同方案根除率的影響
　?。?）研究對象
　　納入符合入選標準的DU患者（RUT強陽性），行胃黏膜活檢，登記人口學資料。
　　（2）試驗分組（隨機分組，A、

7、B組各187例）
　?、貯組：埃索美拉唑鎂（20mg/bid）+阿莫西林（1000mg/bid）+克拉霉素片（500mg/bid）+甲硝唑（400mg/bid），治療10天；
　　② B組：奧美拉唑鎂（20mg/bid）+阿莫西林（1000mg/bid）+克拉霉素片（500mg/bid）+甲硝唑（400mg/bid），治療10天。
　?、劬S持治療：A組及B組分別給予耐信（20mg/qd）及洛賽克（20mg/qd），維持

8、治療2周，總療程24天。
　　（3）評價患者依從性及不良反應
　?。?）利用幽門螺桿菌抗體分型檢測試劑盒進行H. pylori分型檢測
　?。?）HRM檢測CYP2C19及IL-1β基因多態(tài)性，并用質譜分析驗證
　?。?）H. pylori培養(yǎng)及對抗生素的耐藥性鑒定
　?、俜蛛x、培養(yǎng)H. pylori，采用E-test及K-B法檢測其對抗生素的耐藥性。
　?、谀退幣卸藴剩?br>　　a．阿莫西林≥1

9、μg/ml為耐藥；
　　b．克拉霉素≥1μg/ml為耐藥；
　　c．甲硝唑≥8μg/ml為耐藥；
　　d．左氧氟沙星≥1μg/ml為耐藥；
　　e．呋喃唑酮藥敏試驗采用K-B法，抑菌圈≤7mm為耐藥。
　　（7）治療效果判定：停藥4周后，復查13C呼氣試驗；采用PP分析及ITT分析評價伴同方案根除率。
　?。?）補救治療：對于根除失敗患者，給予含埃索美拉唑鎂（20mg/bid）+枸櫞酸鉍鉀（220mg

10、/bid）+阿莫西林（1000mg/bid）+呋喃唑酮（100mg/bid）方案，10天。停藥4周后，復查13C呼氣試驗。
　　結果：
　　1.人群中CYP2C19和IL-1β基因多態(tài)性的分布及意義（1）各引物最佳Mg2+濃度的測定
　　①CYP2C19*2,*3引物的最佳Mg2+濃度均為3.0mM，CYP2C19*17引物的最佳Mg2+濃度為2.5mM。
　　②IL-1β-31和-511引物的最佳Mg2+濃度均

11、為2.5mM。
　?。?）利用HRM技術，成功對CYP2C19*2,*3、IL-1β-31（T>C）及IL-1β-511（C>T）進行分型，與基因測序及質譜分析結果完全一致。
　?。?）人群中CYP2C19及IL-1β基因多態(tài)性分布及差異
　?、?89例健康人群和374例DU患者CYP2C19基因型分布均無顯著性差異：CYP2C19*1*1（43.7% vs41.2%）、*1*2（37.8% vs39.8%）、*1*3

12、（7.2% vs6.1%）、*1*17（1.3% vs0.3%）、*2*2（8.5% vs9.6%）、*2*3（1.5% vs2.1%）、*2*17（0 vs0.3%）及*3*3（0 vs0.5%），P=0.42。相應地，健康人群及DU患者CYP2C19基因型分布均無顯著性差異：EM（45.0% vs41.4%）、IM（45.0% vs46.3%）及PM（10.0% vs12.3%），P=0.471。
　　②健康人群及DU患者IL

13、-1β-31分布：CC（20.5% vs22.7%）、CT（51.7%vs53.5%）及TT（27.8% vs23.8%）；IL-1β-511分布：CC（28.3% vs24.6%）、CT（51.9% vs52.9%）及TT（19.8% vs22.5%），兩組患者間均無顯著性差異，P=0.429及P=0.437。
　　2.伴同方案對H. pylori感染的根除效果
　?。?）患者篩選：共篩選586位DU患者，其中212位患者

14、排除，最終納入374位DU患者(A組及B組各187例)，A組及B組分別有7例(2例失訪/5例因不良反應停藥)及6例(4例失訪/2例因不良反應停藥)脫落，脫落率分別為3.7%及3.2%。
　?。?）依從性：368例患者中，共有320例患者完全遵循根除方案，總體依從性為87.0%。A組與B組間依從性無顯著差異，87.6% vs86.3%，P=0.726。
　?。?）不良反應：惡心、頭暈、口苦、腹瀉、腹痛及四肢麻木感發(fā)生率分別為9

15、.8%、4.9%、18.5%、7.1%、6.0%及1.4%，兩組間均無顯著差異，P=0.981~0.178。另外，A組和B組各有2例及5例患者因口苦、頭暈及腹痛明顯停用藥物。此外，上述癥狀多為輕中度，停藥后逐漸消失。
　?。?）人口學資料：374例DU患者中，男性227例，占60.7%；女性147例，占39.3%，男、女比例1.5：1。女性患者平均年齡（42.4±11.0歲）顯著大于男性患者38.7±12.1歲，P=0.003。然

16、而，A、B兩組間患者年齡無顯著差異，39.2±11.9歲Vs41.1±11.7歲，P=0.114；而B組女性患者年齡顯著大于男性，43.3±11.3歲vs39.5±11.7歲，P=0.025。兩組患者辛辣飲食、吸煙、飲酒比例及BMI均無顯著差異。
　?。?）H. pylori培養(yǎng)結果：374例入選的DU患者中，H. pylori培養(yǎng)均成功。
　?。?）伴同方案根除率：患者總體根除率為90.7%（PP分析）和86.1%（ITT

17、分析）。
　　（7）補救治療：共有46例患者根除失敗，30位患者（A組9例，B組21例）進行了含鉍劑四聯(lián)方案補救治療，16例患者拒絕；A組9例患者均成功根除（100%），B組20例患者成功根除（95.2%）。
　　3.宿主基因多態(tài)性影響PPI代謝對伴同方案根除率的影響
　　（1）A組患者的根除率均顯著高于B組，95.4% vs86.0%，P=0.003（PP分析）；89.8% vs82.4%，P=0.036（ITT分析

18、）。
　　（2）CYP2C19基因多態(tài)性分布：兩組患者CYP2C19*1*1（39.6% vs42.8%）、CYP2C19*1*2（40.6% vs39.0%）、CYP2C19*1*3（8.0% vs4.3%）、CYP2C19*1*17（0 vs0.5%）、CYP2C19*2*2（9.6% vs9.6%）、CYP2C19*2*3（1.1%vs3.2%）、CYP2C19*2*17（0.5% vs0）、CYP2C19*3*3（0.5%

19、 vs0.5%），均無顯著性差異，P=0.471。相應的，兩組患者CYP2C19EM（39.6% vs43.3%）、IM（49.2%vs43.3%）及PM（11.2% vs13.4%），無顯著性差異，P=0.506。
　?。?）CYP2C19和根除率的關系：EM型患者根除率為80.6%，顯著低于IM+PM型患者（90.0%），P=0.01。
　?。?）A組中，EM型根除率與IM＋PM型無顯著差異，分別為89.2%及90.3%

20、，P=0.812。B組中，EM型根除率顯著低于IM＋PM型，分別為72.8%及89.6%，χ2=8.899，P=0.003。
　?。?）A組EM型根除率顯著高于B組，分別為89.2%及72.8%，χ2=6.623，P=0.01。A組IM＋PM型根除率與B組無顯著性差異，分別為90.3%及89.6%，χ2=0.025，P=0.874。
　　（6）IL-1β基因多態(tài)性分布：兩組患者IL-1β-31CC（26.2% vs19.3%

21、）、CT（54.0% vs52.9%）及TT（19.8% vs27.8%），無顯著差異，P=0.104。同時，兩組患者IL-1β-511CC（21.4% vs27.8%）、CT（52.4% vs53.5%）及TT（26.2% vs18.7%），無顯著性差異，P=0.141。
　?。?）IL-1β基因多態(tài)性與根除率的關系：IL-1β-31 CC型及CT+TT型患者根除率分別為89.4%及85.1%，兩組間無顯著性差異，P=0.315

22、。IL-1β-511CC型及CT+TT型患者根除率分別為90.2%及84.8%，兩組間無顯著性差異，P=0.188。
　?。?）CYP2C19協(xié)同IL-1β基因多態(tài)性對根除率的影響
　?、?CYP2C19 EM/IL-1β-31CC型及CYP2C19 EM/IL-1β-31CT+TT型根除率分別為79.4%及81.0%，兩者間無顯著性差異，P=0.837。CYP2C19 IM+PM/IL-1β-31CC型及CYP2C19 I

23、M+PM/IL-1β-31CT+TT型根除率分別為96.1%及88.1%，兩者間無顯著性差異，P=0.115。
　?、贑YP2C19 IM+PM/IL-1β CC型根除率顯著高于CYP2C19 EM/IL-1β CC型，分別為96.1%及79.4%，P=0.026。CYP2C19 EM/IL-1β CT+TT型與CYP2C19 IM+PM/IL-1β CT+TT型根除率分別為81.0%及88.1%，兩者間無顯著性差異，P=0.09

24、4。另外，CYP2C19 IM+PM/IL-1β CC型根除率顯著高于CYP2C19 EM/IL-1β CT+TT型，P=0.009；略低于CYP2C19 IM+PM/IL-1β CT+TT型，P=0.175。
　　4.幽門螺桿菌毒力因子對根除率的影響
　　（1）374例DU患者中，共有358例成功分型，其中I型H. pylori菌株共316例，占88.3%；II型H. pylori菌株共42例，占11.7%。
　?。?/p>

25、2）感染I型及II型H. pylori菌株DU患者的根除率分別為86.7%（274/316）及78.6%（33/42），兩者間無顯著性差異，P=0.156。
　　5.抗生素耐藥對伴同方案根除率的影響
　?。?）H. pylori對抗生素耐藥情況：共培養(yǎng)出H. pylori菌株374株，未發(fā)現(xiàn)對阿莫西林及呋喃唑酮耐藥菌株。甲硝唑、克拉霉素及左氧氟沙星耐藥率分別為58.3%、13.9%及12.6%。兩組間耐藥率無顯著差異，P=0

26、.876~0.401。
　?。?）抗生素耐藥與根除率的關系：單一克拉霉素及甲硝唑耐藥患者根除率分別為84.1%及87.6%，兩者間無顯著性差異，P=0.716，但均顯著高于同時耐藥組（39.4%），P=0.003及P=0.000。另外，抗生素耐藥為根除失敗的獨立風險因素，P=0.000。
　　6.宿主基因多態(tài)性與抗生素耐藥協(xié)同作用對伴同方案根除率的影響
　?。?）CYP2C19基因多態(tài)性協(xié)同抗生素耐藥對根除率的影響

27、r>　?、?CYP2C19 IM+PM/CH-S/MZ-S根除率最高（96.3%），而CYP2C19 EM/CH-R/MZ-R根除率最低（72.7%）。另外，CYP2C19 IM+PM/CH-R/MZ-R的根除率顯著高于CYP2C19 EM/CH-R/MZ-R，86.2% vs72.7%，P=0.01；而CYP2C19 EM/CH-S/MZ-S與CYP2C19 IM+PM/CH-S/MZ-S的根除率無顯著性差異，94.6%vs96.3%

28、，P=0.642。
　　② CYP2C19 EM/CH-S/MZ-S與CYP2C19 IM+PM/CH-S/MZ-S的根除率均顯著高于CYP2C19 EM/CH-R/MZ-R，分別為94.6% vs72.7%，P=0.001及96.3% vs72.7%，P=0.000。另外，CYP2C19 IM+PM/CH-S/MZ-S的根除率顯著高于CYP2C19 IM+PM/CH-R/MZ-R，96.3% vs86.2%，P=0.019。然而

29、，CYP2C19 EM/CH-S/MZ-S的根除率與CYP2C19 IM+PM/CH-R/MZ-R無顯著性差異，94.6%vs86.2%，P=0.133。
　?。?）IL-1β基因多態(tài)性協(xié)同抗生素耐藥性對根除率的影響
　?、?IL-1β-31CT+TT/CH-R/MZ-R型患者根除率最低（79.8%）；IL-1β-31CC/CH-S/MZ-S根除率最高（100%），其次為IL-1β-31CT+TT/CH-S/MZ-S（94.

30、3%）。IL-1β-31CC/CH-R/MZ-R與IL-1β-31CT+TT/CH-R/MZ-R間根除率無顯著差異，83.3% vs79.8%，P=0.562；同樣，IL-1β-31CC/CH-S/MZ-S與IL-1β-31CT+TT/CH-S/MZ-S間根除率無顯著性差異，P=0.337。
　?、贗L-1β-31CC/CH-S/MZ-S與IL-1β-31CT+TT/CH-S/MZ-S根除率均顯著高于IL-1β-31CC/CH-R

31、/MZ-R，分別為100% vs83.3%，P=0.023；94.3% vs83.3%，P=0.041。另外，IL-1β-31CC/CH-S/MZ-S與IL-1β-31CT+TT/CH-S/MZ-S根除率均顯著高于IL-1β-31CT+TT/CH-R/MZ-R，100% vs79.8%，P=0.003；94.3% vs79.8%，P=0.001。
　　（3）伴同方案的其它影響因素
　?、儆?無不良反應的患者根除率分別為78.

32、9%（116/147）及93.2%（206/221），P=0.000。依從性≥80%及＜80%患者的根除率分別為89.2%（313/351）及52.9%（9/17），P=0.000。通過多因素分析顯示，不良反應、依從性＜80%為根除失敗的獨立危險因素。然而，不良反應并不影響患者的依從性，P=0.666。
　?、谛詣e、年齡、辛辣食物攝入、吸煙、飲酒及BMI并不影響根除率，P=0.893~0.088。
　　結論：
　　伴同