結扎胸導管對食管癌術后腸道細菌內毒素移位的研究.pdf

1、目的：細菌內毒素是革蘭氏陰性菌細胞壁上的一種脂多糖(lipopolysaccharide；LPS)和微量蛋白(Protein)的復合物，它是細菌死亡或解體后才釋放出來的一種具有內毒素生物活性的物質。其化學成份主要是由O-特異性鏈、核心多糖、類脂A三部分組成，其中類脂A(Lipida)是內毒素多種生物活性或毒性反應的主要基團。該基團沒有種屬特異性，其毒性反應相似，如發(fā)熱、血液動力學改變、彌漫性血管內凝血，并導致休克等，其致病機理，主要是脂

2、多糖(LPS)在機體內濃度達到國值(＞0.005ng/ml)時，可誘生內源性熱原質如腫瘤壞死因子、白細胞介素和β2-干擾素等。這些因子刺激體溫調節(jié)中樞導致機體發(fā)熱，并且細菌內毒素可直接或間接作用于幾乎所有的器官和組織，其病理變化極為廣泛，淋巴、脾、肝、腎、骨髓中均可侵犯，使受累組織發(fā)生充血、水腫和細胞壞死，導致組織器官功能障礙。腫瘤壞死因子(TNF)在人體內有兩種分子形式，一種稱為TNF-α，另一種稱為TNF-β。TNFa由細菌脂多糖活

3、化的單核一巨噬細胞產(chǎn)生，也稱惡病質素(cachectin)；TNF-β由抗原或絲裂原刺激的淋巴細胞產(chǎn)生，又稱淋巴毒素(lymphotoxin，LT)，它們在機體內有多種生物學作用，比如：抗腫瘤及抑瘤作用、抗病毒作用、免疫調節(jié)作用、誘發(fā)炎癥反應，刺激釋放炎癥介質、對結締組織的作用等。目前研究認為，脂多糖(LPS)是導致機體內腫瘤壞死因子(TNF)釋放的最強的刺激因素。本研究旨在通過對食管中段癌患者術后外周血漿中內毒素水平的連續(xù)監(jiān)測，闡明食

4、管癌患者術前與術后外周血漿中內毒素水平有無差別；手術治療中結扎胸導管與否，對術后禁食狀態(tài)下患者外周血漿中內毒素水平變化有無影響；探討胸導管是否是術后禁食狀態(tài)下腸道內毒素移位的主要途徑；內毒素與腫瘤壞死因子間的相關性，為胸外科臨床手術治療食管中段癌是否應預防結扎胸導管提供可靠的數(shù)據(jù)依據(jù)，并為術后避免SIRS,MODS,甚至MOF等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕術后患者痛苦，減少患者治療程序和治療負擔，節(jié)約醫(yī)療資源，提供一定的數(shù)據(jù)資料。方法：血樣標本取

5、自河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科2006年11月～2007年2月行食管中段鱗狀細胞癌手術的住院患者72例，應用隨即表法，隨機進入實驗組(結扎組)和對照組(未扎組)，根據(jù)手術結果，將單純探查手術和姑息手術及術后出現(xiàn)并發(fā)癥者剔除，剩余病例63例，年齡50-65歲，平均年齡58.2歲，其中實驗組(結扎組)33例和對照組(未扎組)30例，這當中男性36例，女性27例，男女比例為1.33:1，(其中男＜58.2歲16例，＞58.2歲20例，女＜58.

6、2歲12例，＞58.2歲15例)。根據(jù)UICC食管鱗狀細胞癌國際TNM分期標準(2002)，T112例，T229例，T322例；N025例，N138例；Ⅰ期7例，Ⅱa期21例，Ⅱb期13例，Ⅲ期22例。手術均行食管中段癌根治、胸、腹淋巴結清掃術+食管胃主動脈弓上吻合術，術后患者均保留胃管持續(xù)吸引，排氣拔除(5天)，禁食7天，應用相同的抗生素并均不應用保護腸道黏膜及減輕炎癥反應的藥物，單純依靠腸外(靜脈)營養(yǎng)，術后患者均未出現(xiàn)吻合口瘺、出

7、血、肺部、心臟、乳糜胸、休克、膈疝等并發(fā)癥。血樣標本均在嚴格消毒的情況下，于下午14:00，取患者肘靜脈血，所得標本離心后取上清(血漿)，雙抗夾心酶聯(lián)免疫法(雙抗夾心ELISA法)測定內毒素及腫瘤壞死因子含量。所得檢測數(shù)據(jù)相應進行兩樣本t檢驗、配對t檢驗、隨機區(qū)組，方差分析(ANOVA分析)、Spearman等級相關檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義，分析結扎胸導管對血漿內毒素和腫瘤壞死因子水平的影響，探討胸導管是否為內毒素移位的主要途

8、徑。結果： 1.年齡和性別對血漿內毒素和TNF-α水平影響無顯著性差異(P=0.296，P＞0.05)。 2.手術后第一至第五天內，血漿內毒素水平和TNF-α水平均有很大程度的升高。 胸導管結扎組和未扎組內毒素和TNF-α水平術前和術后比較，均有非常顯著性差異(P=0.0000，P＜0.01)，術后明顯高于術前。從術后即開始升高，第三天達到峰值，到術后第五天時，下降到和術后第一天相同的水平，并有下降到術前一天水平

9、的趨勢。 3.食管癌患者術中結扎胸導管組術后血漿內毒素和TNF-α水平和未扎組比較，有非常顯著性差異(P=0.0000，P＜0.01)，結扎組明顯低于未扎組。結扎胸導管降低了術后血漿內毒素水平。 4.結扎組和未扎組的內毒素和TNF-α水平在手術前后的變化情況，可以以曲線的形式表現(xiàn)出來。以時間為橫坐標，以內毒素和TNF-α水平為縱坐標，兩條曲線變化趨勢比較，有非常顯著性差異(P=0.0000，P＜0.01)。兩條曲線起點基

10、本重合，但未扎組曲線上升較結扎組陡直，且峰值明顯高于結扎組；未扎組曲線終點仍略高于結扎組，但是二者有重合的趨勢。 5.血漿TNF-α水平隨著內毒素水平升高而升高，到術后第三天，伴隨著內毒素水平達到峰值，血漿TNF-α水平也達到峰值，以后逐日下降，到術后第五天時，下降到術后第一天的水平，TNF-α水平的變化始終是伴隨著內毒素水平的變化而變化，兩者變化趨勢一致。血漿內毒素和TNF-α水平兩者呈正相關，相關系數(shù)r=0.979(P=0.000，

11、P＜0.01)。 6.結扎胸導管能降低食管癌術后SIRS的發(fā)生率。結扎組和未扎組在術后第一、第三、第五天的SIR，S發(fā)生率兩兩比較，均有非常顯著性差異(P=0.0000，P＜0.01)。 結論： 1.食管癌切除術后血漿內毒素和TNF-α水平與年齡和性別無關。 2.無論結扎或不結扎胸導管，食管癌切除術后患者血漿內毒素和TNF-α水平升高，術后高于術前。 3.食管癌切除術結扎胸導管患者血漿內毒素和TN