超聲心動圖定量評價慢性腎病患者心臟結構與功能改變的研究.pdf

1、第一部分:慢性腎病患者左心結構及功能的縱向研究改變——CASCADE研究
　　研究背景:慢性腎病(chornic kidney disease，CKD)日前已經成為全球性的重要疾病問題，并且是心血管疾病主要危險因素之一。盡管受到研究領域的廣泛關注，并有許多橫斷面研究報道顯示慢性腎病對心臟結構和功能存在影響，如心肌肥厚、舒張功能減低等，但目前有關這一影響的自然病程變化，在縱向研究中的數據非常少。在我們的研究中，提出如下假設，即慢性腎

2、病病情的基線水平，與心臟結構和功能的變化進展存在關聯(lián)，嚴重的慢性腎病可能導致心臟結構和功能惡化加速。
　　研究對象及研究方法:我們針對2011年5月至12月期間，300名來自香港瑪麗皇后醫(yī)院腎臟內科門診，符合條件的KDIGO(Kidney Disease| Improving GlobalOutcomes)指南CKD3-5級患者進行了前瞻性縱向隊列研究，在入組時和間隔1年后對所有患者進行了兩次超聲心動圖心臟結構及功能檢測，包括二維

3、超聲心動圖、M型超聲心動圖以及血流和組織多普勒，評價左心室質量、容積、左心房容積，左心室收縮及舒張功能等。同時，還對患者進行了生化以及相關臨床參數以及病史資料的評價。分析基線慢性腎病分級和兩次檢查測量參數變化之間的關系。
　　研究結果:經過為期一年的隨訪，左心室質量指數增加，中位數6.4(四分位數0.6，13.1) g/m2(P＜0.001)，左心室肥厚患者由40.3％增加至48.9％;左心房容積指數增加，4.8(2.1，7.7)

4、 ml/m2(P＜0.001);二尖瓣收縮期瓣環(huán)移動速度減低，0.5(-1.5，0.5)cm/s(P＜0.001);二尖瓣舒張早期瓣環(huán)移動速度減低，0.5(-1.5，0.5)cm/s(P＜0.001)，與此同時腎小球濾過率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）減低2.0(-5.0，0.0) ml/min per1.73m2?；加惺鎻埞δ軠p低的患者比例增加，由基線水平54.4％增加到66.2

5、％?；€腎功能CKD4級和5級的患者具有心臟結構和功能快速進展的可能，相比于腎功能CKD3a級，此類患者發(fā)生左心室質量指數增加的比值比(Oddsratio，OR)為3.02，95％可信區(qū)間（95％ confidence interval，95％CI）為1.39至5.69;左心室容積指數增加OR為2.58，95％CI為1.18至5.62;左心房容積指數增加OR為2.61，95％CI為1.20至5.69;舒張功能分級進展OR為3.17，95

6、％CI為1.16至8.69。
　　結論:本前瞻性縱向研究證實慢性腎病3-5級患者的心臟結構和功能在1年的自然病程中存在顯著變化?；€腎功能較差的患者，左心室結構和舒張功能快速進展的可能性較高。提示早期發(fā)現(xiàn)和治療慢性腎病的重要性。
　　第二部分:保留射血分數的慢性腎病患者左心室收縮功能亞臨床改變——前瞻性CASCADE研究
　　研究背景:慢性腎病(CKD)已經成為心臟疾病的重要危險因素。已經有研究表明，慢性腎病患者的心臟

7、結構和功能改變與腎功能相關。然而，多數研究僅證實慢性腎病患者的舒張功能受到不同程度影響，而傳統(tǒng)左心室收縮功能指標——左心室射血分數顯示，多數慢性腎病患者收縮功能維持在正常范圍。我們的研究假設，慢性腎病患者的收縮功能可能存在不同程度的亞臨床改變，近年來較多應用的斑點追蹤技術分析心肌收縮應變，相對于左心室射血分數更加敏感，為發(fā)現(xiàn)此類患者的亞臨床改變提供可能。
　　研究對象及方法:我們針對香港300名慢性腎病3至5級的患者以及年齡、性別

8、匹配的65名正常對照進行了超聲心動圖以及臨床、生化等指標的檢測。超聲心動圖檢測包括全面的傳統(tǒng)心臟結構及功能評價，同時對研究對象左心室長軸、環(huán)形以及徑向應變應用斑點追蹤技術進行了心肌機械運動的評價。
　　研究結果:最終273名保留EF的患者(LVEF≥50％)以及65名正常對照進入研究。慢性腎病患者的收縮期左心室長軸平均應變以及環(huán)形應變均低于正常對照人群(GLS: CKD vs.Control,-20.1±2.3 vs.-21.6±

9、2.4,P＜0.001;CS:-18.1±2.8 vs.-19.4±2.8，P=0.001)。而徑向應變與正常對照組無顯著差別(P=0.1)。應變值低于正常對照組兩個標準差（定義為“異常”）的患者比例在CKD4級和5級患者中最多，總體長軸應變異常的患者比環(huán)形或徑向應變異常的比例更高。三個方向的應變均與eGFR相關(GLS:R=-0.19, P=0.002; CS:R=-0.16 P=0.008; RS: R=0.14, P=0.022)

10、。然而在多元回歸中根據相關生化及臨床參數進行調整后，CKD4級和5級患者僅顯示出現(xiàn)異常左心室長軸平均應變的可能性更高(OR=8.12，95％CI[1.59，41.5]，P=0.012)。
　　結論:斑點追蹤技術分析左心室心肌收縮應變，可以發(fā)現(xiàn)保留EF的慢性腎病患者的左心室收縮功能存在亞臨床改變。長軸、環(huán)形以及徑向收縮應變均隨腎功能減低而降低，且嚴重慢性腎病更容易出現(xiàn)異常長軸應變。提示腎功能減低對慢性腎病患者心臟功能的亞臨床影響。因

11、此應變可能為評價慢性腎病患者的心臟功能提供了新的視角和方法。
　　第三部分:慢性腎病患者左心室機械收縮應變與舒張功能的關系——前瞻性CASCADE研究
　　背景:慢性腎病患者的心臟功能不僅存在舒張功能改變，收縮功能同樣存在亞臨床改變，且在慢性腎病中，左室質量增加分別被證明與收縮和舒張功能相關。很多慢性病研究提示，心臟收縮功能和舒張功能可能存在內在關聯(lián)，但是在慢性腎病患者中，此種關系尚未明確證實。因此本研究旨在探討慢性腎病患者

12、收縮和舒張功能改變的內在關聯(lián)，以及左心室質量增加是否為影響該關聯(lián)的主要因素。
　　方法:300名患者進入研究，間隔一年進行兩次全面的超聲心動圖檢查，并采集二維圖像進行斑點追蹤分析，計算左室長軸收縮應變。由兩次超聲評價計算結構和功能參數變化值。評價兩次橫斷面研究和縱向變化中收縮功能和舒張功能關系，以及左室質量對二者關系的影響。
　　結果:慢性腎病患者的左心室質量(LVMI)經過一年后明顯增加(104±32.7g/m2 vs.1

13、10±34.0g/m2，P＜0.001)，二尖瓣舒張早期血流速度峰值與瓣環(huán)運動速度比值(E/Em)明顯增加(8.86 vs.9.54，P＜0.001)，左心室長軸應變(GLS)由基線-20.0％減低至-19.7％(P=0.01)。E/Em變化值與GLS變化值在多元線性回歸中根據年齡、性別、血壓、腎功能和用藥情況等因素調整后保持獨立相關(R=0.07，95％CI[0.003，0.14]，P=0.042)。根據LVMI進行亞組分析時，在較輕