入院早期非心肌標志物指標對ST段抬高急性心肌梗死近期預(yù)后的影響.pdf

1、急性心肌梗死患者(Acutemyocardialinfarction，AMI)的危險分層、預(yù)后判斷是備受關(guān)注的臨床問題。對于AMI患者的危險評估應(yīng)采用患者入院前或入院時簡便易獲取的臨床變量。比如…年齡、心率、血壓、Killip分級等基線特征已經(jīng)被明確證明是近遠期死亡的強預(yù)測因素。但近年來，一些文獻報道患者入院時高血糖水平、低鈉血癥和低血紅蛋白也與死亡等不良事件的發(fā)生相關(guān)。但以往的研究存在一定的局限性，或者樣本量偏小，或樣本量雖大但研究結(jié)

2、果并不一致。在現(xiàn)代治療下尚未有大樣本量的中國人群ST段抬高急性心肌梗死(STelevationmyocardialinfarction，STEMI)患者糖化血紅蛋白水平、低鈉血癥和血紅蛋白水平與近期病死率及不良心血管事件之間關(guān)系的評價。
　　 據(jù)此本文設(shè)計了四部分研究：
　　 第一部分：不同糖化血紅蛋白水平對ST段抬高急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響
　　 第二部分：急性高血糖和糖化血紅蛋白對ST段抬高急性心肌梗死

3、患者預(yù)后影響的比較
　　 第三部分：入院24小時平均血鈉水平對ST段抬高急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響
　　 第四部分：不同血紅蛋白水平對ST段抬高急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響
　　 第一部分：不同糖化血紅蛋白水平對ST段抬高急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響
　　 目的：探討ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者入院基線糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與近期病死率及不良心血管事件的相關(guān)性。
　　

4、方法：觀察性分析國際多中心隨機對照臨床試驗中5417例癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)STEMI的中國患者，對所有患者均使用高效液相離子層析法檢測基線HbA1c水平。根據(jù)HbA1c的實際分布按照五分位法將患者分為五組，HbA1c五分位分組(Quintile)分別為Q1:＜5-3％,Q2:5.3-＜5.6%,Q3:5.6-＜5.9%,Q4:5.9-＜6.5%，和Q5:≥6.5%.分析不同HbA1c水平的患者7天病死率及主要不良心血管事件（包括再次心肌梗死

5、、卒中、復(fù)發(fā)性心肌缺血、心源性休克發(fā)生情況以及包括上述事件的聯(lián)合終點事件）發(fā)生情況；分析30天病死率及主要不良心血管事件（包括再次心肌梗死、卒中、心源性休克以及包括上述事件的聯(lián)合終點事件）發(fā)生情況。然后將所有患者按照有無己知糖尿病病史分為糖尿病組和非糖尿病組，每組內(nèi)再按照HbA1c五分位分組方法分為五組，分析上述事件在糖尿病和非糖尿病各組發(fā)生情況。
　　 結(jié)果：單因素分析顯示，7天病死率、聯(lián)合終點事件發(fā)生率在不同HbA1c分組比

6、較均未達到統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.393和P=0.253）。在糖尿病患者中，7天病死率、聯(lián)合終點事件隨HbA1c升高呈U形變化（先降低后升高）趨勢，五組內(nèi)比較達到統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.002和P=0.001)；Q2組病死率、聯(lián)合終點事件發(fā)生率最低，HbA1c最低（Q1組）和最高組（Q5組）與Q2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。非糖尿病不同HbA1c分組7天病死率、聯(lián)合終點事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.539和P=0.542)。3

7、0天病死率、聯(lián)合終點事件分析結(jié)果與上述類似。
　　 多因素logistic回歸分析顯示，將HbA1c作為連續(xù)性變量分析，其對STEMI患者7天、30天病死率、聯(lián)合終點事件發(fā)生率均無獨立預(yù)測價值(P均＞0.05)。將HbA1c五分位分組作為分組變量分析，各組患者病死率、聯(lián)合終點事件發(fā)生危險均無明顯增加（P＞0.05）。在糖尿病患者中，與Q2組相比，Q1組患者7天、30天病死率、聯(lián)合終點事件危險度增加，其它各組聯(lián)合終點事件發(fā)生危險均

8、無明顯增加（P均＞0.05）。非糖尿病各組患者上述事件發(fā)生危險均無明顯增加（P＞0.05）。
　　 結(jié)論：HbA1c水平對于有無糖尿病病史的STEMI患者近期預(yù)后影響不同。對于糖尿病患者，隨著HbA1c水平升高，7天、30天病死率和不良心血管事件呈現(xiàn)U形曲線的變化趨勢；而對于無糖尿病史的患者，不同HbA1c水平與短期死亡率和不良心血管事件發(fā)生并無顯著相關(guān)性。校正多因素影響后，HbA1c水平升高不是STEMI患者病死率和心血管事件

9、的危險因素。
　　 第二部分：急性高血糖和糖化血紅蛋白對ST段抬高急性心肌梗死患者預(yù)后影響的比較
　　 目的：比較STEMI患者急性期高血糖和HbA1c水平對近期病死率和不良心血管事件的影響。
　　 方法：在與第一部分相同患者的數(shù)據(jù)庫中，首先將患者根據(jù)入院血糖和HbA1c水平分為四組，分別為：Ⅰ：入院血糖和HbA1c均正常組；Ⅱ:入院血糖正常且HbA1c升高組；Ⅲ:入院血糖升高且HbA1c正常組；Ⅳ:入院血糖和H

10、bA1c均升高組；然后以平均血糖代替入院血糖再以上述方式將患者分組，平均血糖水平為入院即刻、6h、24h血糖值計算出的均值。分別比較各組7天、30天死亡和聯(lián)合終點事件發(fā)生率
　　 結(jié)果：入院血糖和HbA1c分組中，入院血糖正常的兩組患者（Ⅰ和Ⅱ組）病死率和聯(lián)合終點事件發(fā)生率均較低；與I組相比，Ⅲ組和Ⅳ組患者病死率和聯(lián)合終點事件發(fā)生率均升高，而且Ⅲ組病死率和聯(lián)合終點事件發(fā)生率最高，與其他各組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均＜0.05)。多

11、因素logistic回歸分析，Ⅲ組和Ⅳ組患者7天死亡危險分別比Ⅰ組患者增加85%和43%;7天聯(lián)合終點事件發(fā)生危險分別比正常血糖患者增加67%和39%;30天死亡危險分別比Ⅰ組患者增加70%和42%，聯(lián)合終點事件發(fā)生危險增加74%和50%(P＜0.05)。平均血糖代替入院血糖分組，分析結(jié)果與上述類似，多因素logistic回歸分析，平均血糖Ⅲ組和Ⅳ組患者7天死亡危險分別比Ⅰ組患者增加172%和69%;7天聯(lián)合終點事件發(fā)生危險分別比正常血

12、糖患者增加100%和45%；30天死亡危險分別比I組患者增加149%和67%，聯(lián)合終點事件發(fā)生危險增加135%和65%(P均＜0.05)。
　　 結(jié)論：與急性高血糖（入院/平均血糖升高）不同，HbA1c水平升高不是近期預(yù)后的危險因素。入院/平均血糖升高但HbA1c正常的患者預(yù)后最差；這提示慢性血糖控制-HbA1c水平可能有助于發(fā)現(xiàn)應(yīng)激誘導(dǎo)的急性高血糖，并識別高?；颊?。
　　 第三部分：入院24小時平均血鈉水平對ST段抬高

13、急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響
　　 目的：探討入院24h平均血鈉水平對ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者近期病死率及不良心血管事件的相關(guān)性。
　　 方法：觀察性分析國際多中心隨機對照臨床試驗中7460例癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)STEMI的中國患者，將入院即刻、6h、24h血鈉值計算均值，以入院第一個24h平均血鈉水平分成3組，分別為組1：平均血鈉＞135mmol/l組（定義為血鈉正常組），組2：平均血鈉130-135mm

14、ol/l，組3：平均血鈉＜130mmol/L。分析不同水平的血鈉分組7天死亡和包括再次心肌梗死、卒中、復(fù)發(fā)性心肌缺血、心源性休克的聯(lián)合終點事件發(fā)生情況；30天死亡、再次心肌梗死、卒中、心源性休克以及包括上述事件的聯(lián)合終點事件發(fā)生情況。
　　 結(jié)果：全部患者中平均血鈉水平130-135mmol/l者為23.7%，血鈉＜130mmol/L者為13.8%。單因素分析顯示：7天和30天病死率、心源性休克、聯(lián)合終點事件發(fā)生率隨血鈉水平的降

15、低而升高(P均＜0.001)。血鈉水平＜130mmol/L組的患者病死率、心源性休克、聯(lián)合終點事件發(fā)生率最高；與其他兩組相比，上述事件發(fā)生率增高均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均＜0.001)。多因素logistic回歸分析顯示血鈉＜130mmol/L是STEMI患者7天死亡（OR2.11，95%CI1.70-2.62，P＜0.001）和聯(lián)合終點事件(OR1.51,95%CI1.27-1.79,P＜0.001)、30天死亡(OR2.28,95%CI1

16、.89-2.75,P＜0.001)和聯(lián)合終點事件（OR1.99，95%CI1.68-2.36，P＜0.001）的獨立危險因素。
　　 結(jié)論：STEMI患者急性期低鈉血癥的伴發(fā)率較高。入院24小時血鈉水平＜130mmol/L與STEMI患者7天、30天病死率和不良心血管事件發(fā)生率增高有獨立的相關(guān)性。
　　 第四部分：不同血紅蛋白水平對ST段抬高急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響
　　 目的：探討血紅蛋白水平對ST段抬高

17、急性心肌梗死(STEMI)患者近期病死率及不良心血管事件的相關(guān)性。
　　 方法：觀察性分析國際多中心隨機對照臨床試驗中7414例癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)STEMI的中國患者，根據(jù)入院基線血紅蛋白水平分成6組，分別為組1：血紅蛋白水平≥12g/dl，組2：血紅蛋白11-＜12g/dl，組3：血紅蛋白10-＜11g/dl，組4：血紅蛋白＜10g/dl。以血紅蛋白水平＞12g/dl組作為對照組。分析不同血紅蛋白水平分組7天、30天死亡和聯(lián)合終

18、點事件發(fā)生情況。
　　 結(jié)果：全部患者合并貧血者共2068例(27.9%)，男性合并貧血的比例為25.6%，女性合并貧血比例為33.4%。7天和30天病死率、出血事件和聯(lián)合終點事件發(fā)生率隨血紅蛋白水平降低而逐漸升高，血紅蛋白11-＜12g/dl組、10-<11g/dl組和＜10g/dl組與血紅蛋白＞12g/dl的患者相比，病死率、出血事件和聯(lián)合終點事件發(fā)生率升高均有統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05）。校正多因素的影響后，血紅蛋白＜10

19、g/dl是STEMI患者7天死亡（OR1.64，95%CI1.04-2.59，P=0.035）和聯(lián)合終點事件(OR1.46,95%CI1.01-2.09,P=0.036)、30天死亡(OR1.75,95%CI1.04-2.69,P=0.011)和聯(lián)合終點事件（OR1.81，95%CI1.21-2.69,P=0.004）的獨立危險因素，血紅蛋白11-＜12g/dl和10-＜11g/dl的患者與上述事件無獨立相關(guān)性（P均＞0.05）。ROC