我國(guó)艾滋病患者應(yīng)用二線(xiàn)抗病毒治療方案后治療效果和耐藥性研究.pdf

1、目的:艾滋病(AIDS)是由艾滋病病毒(HIV)引起的一種傳染病，尚無(wú)法治愈。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）是目前治療艾滋病最有效的方法。但HIV的高變異特性和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的選擇壓力導(dǎo)致HIV耐藥迅速產(chǎn)生，并成為影響抗病毒治療效果的最主要原因。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家接受抗病毒治療患者的HIV耐藥率已超過(guò)60％。我國(guó)于2003年開(kāi)始施行大規(guī)模免費(fèi)抗病毒治療，到2010年10月，全國(guó)已有10萬(wàn)多艾滋病患者接受了HAART。隨著免費(fèi)抗病毒治療的

2、廣泛開(kāi)展，艾滋病患者生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，生存質(zhì)量明顯改善，死亡率顯著下降。日益升高的耐藥率使現(xiàn)有的免費(fèi)抗病毒治療效果下降，更換二線(xiàn)抗病毒治療方案已成為當(dāng)務(wù)之急。國(guó)外有研究報(bào)道更換治療方案前檢測(cè)到大量耐藥變異，但在更換二線(xiàn)抗病毒方案后，不同地區(qū)研究觀測(cè)的治療效果并不一致。而我國(guó)目前也缺少關(guān)于更換治療方案后系統(tǒng)的療效觀察和耐藥研究。
　　 隨著我國(guó)免費(fèi)抗病毒治療的廣泛開(kāi)展和治療時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，耐藥率逐年增高，更換二線(xiàn)抗病毒治療方案后其

3、治療效果如何?一線(xiàn)方案治療失敗后耐藥變異的累積是否會(huì)影響二線(xiàn)抗病毒治療方案的效果?隨著二線(xiàn)治療方案的應(yīng)用，是否會(huì)很快出現(xiàn)新的耐藥變異?為回答上述問(wèn)題，本研究對(duì)我國(guó)河南省尉氏縣更換二線(xiàn)方案治療的艾滋病患者進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列隨訪研究。
　　 方法:
　　 1、研究對(duì)象:參照2007版《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》中艾滋病病人二線(xiàn)方案入選標(biāo)準(zhǔn)，在我國(guó)河南省尉氏縣于2009年8月招募89例艾滋病患者，其中65例病人符合二線(xiàn)方

4、案入選標(biāo)準(zhǔn)，另外24例病人不符合二線(xiàn)方案入選標(biāo)準(zhǔn)，但病人自愿加入隊(duì)列應(yīng)用二線(xiàn)方案進(jìn)行抗病毒治療，所有患者均簽署了知情同意書(shū)。二線(xiàn)抗病毒治療方案均使用WHO推薦的拉米夫定(3TC)+替諾福韋(TDF)和諾匹那韋+利托那韋(克立芝，LPV/r)，經(jīng)治療6個(gè)月、12個(gè)月后分別進(jìn)行隨訪調(diào)查，并進(jìn)行CD4、病毒載量及耐藥檢測(cè)。
　　 2、CD4+T淋巴細(xì)胞測(cè)定:20μl CD4/CD8/CD3 TriTEST試劑加入TruCOUNT管中，

5、加入50μl抗凝血，室溫避光15min，加入免洗溶血素450μ1，室溫避光15min，用FACS MMLTISET軟件檢測(cè)并進(jìn)行自動(dòng)分析、計(jì)算CD4+、CD8+、CD3+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值及相應(yīng)比值等。
　　 3、病毒載量測(cè)定:以1ml血漿采用Roche公司COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan自動(dòng)載量?jī)x檢測(cè)病毒載量。
　　 4、病毒核酸提取:以抗凝140μl血漿提取病毒基因組RNA，按照QIAamp V

6、iral RNA Mini Kit說(shuō)明書(shū)步驟提取RNA，提取物溶于60μl洗脫液中。
　　 5、巢氏聚合酶鏈反應(yīng)(nest-PCR)以外、側(cè)引物對(duì)：MAW26(5′-TTGGAAATGTGGAAAGGAAGGAC-3′；HXB22028-2050)和RT21(5′-CTGTATTTCTGCTATTAAGTCTTTTGATGGG-3′;HXB23509-3539)；內(nèi)側(cè)引物對(duì)：PRO-1(5′-CAGAGCCAACAGCCCCAC

7、CA-3′；HXB23509-3539)和RT4R(5′-CTTCTGTATATCATTGACAGTCCAGCT-3′:HXB23509-3539)，用于擴(kuò)增HIV-1pol序列。
　　 6、序列分析:經(jīng)PCR擴(kuò)增和測(cè)序得到HIV-1pol基因的基因序列片段，然后用Contig軟件進(jìn)行拼接，用BioEdit軟件進(jìn)行序列比對(duì)。用MEGA4軟件的進(jìn)行系統(tǒng)樹(shù)分析，登錄美國(guó)斯坦福大學(xué)HIV耐藥數(shù)據(jù)庫(kù)(http://hivdb.stanf

8、ord.edu)在線(xiàn)進(jìn)行HIV耐藥突變情況和耐藥性分析。
　　 7、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:用SPSS15統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及中位數(shù)±95％可信區(qū)間；x2或Fisher檢驗(yàn)分析二線(xiàn)方案病毒學(xué)抑制情況；p＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Logistic回歸分析二線(xiàn)方案治療12個(gè)月時(shí)影響病毒學(xué)抑制未達(dá)到HIV RNA＜400copies/ml相關(guān)因素。
　　 結(jié)果:
　　 一、研究對(duì)象基本資料
　　 本

9、研究換藥前符合二線(xiàn)方案入選標(biāo)準(zhǔn)病人有65例，其中男43(61.2％)人，女22(32.8％)人，平均年齡45(32-60)歲。檢出耐藥病人比例為78.5％(51/65)，未檢出PI耐藥患者。換藥前一線(xiàn)方案治療平均治療時(shí)間為54.8(13-73)個(gè)月，使用最多的一線(xiàn)方案是AZT+DDI+NVP，占78.8％(52/65)。二線(xiàn)方案治療開(kāi)始后，所有病人服藥依從性均＞90％。二線(xiàn)方案治療6個(gè)月時(shí)，隨訪到52人，12個(gè)月時(shí)隨訪到53人。

10、　　 另外24例不符合二線(xiàn)方案入選標(biāo)準(zhǔn)的病人，換藥前一線(xiàn)力案平均治療時(shí)間為55.6(9-72)月，使用最多的一線(xiàn)方案也是AZT+DDI+NVP占69.6％(16/24)。換藥后6個(gè)月時(shí)隨訪到16人，12個(gè)月時(shí)隨訪到19人。
　　 二、換藥后病人治療情況
　　 二線(xiàn)方案治療12個(gè)月后，CD4均值上升了74.89 cells/mm3(95％CI=28.06，121.72)，病毒載量＜400copies/ml病人比例由換藥前

11、的6.2％上升到了69.8％，病毒載量VL(log)均值由換藥前4.51±1.076下降為2.17±1.612，下降了2.271og10(95％CI=1.78，2.77)。
　　 三、耐藥情況
　　 本研究65例病人換藥前檢出耐藥比例是78.5％(51/65)，二線(xiàn)方案治療6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，病人耐藥比例下降為23.1％(12/52)和11.3％(6/53)，換藥后耐藥比例較換藥前顯著降低。更換二線(xiàn)方案治療前后均未檢測(cè)到

12、P1耐藥患者。
　　 （一）耐藥相關(guān)突變
　　 本研究換藥前后均未發(fā)現(xiàn)PI主要耐藥突變，但發(fā)現(xiàn)存在大量的PI次要耐藥相關(guān)突變，包括L10I、V1lI/V、A71A/T/V。換藥前后最常見(jiàn)的NRTI耐藥突變均為T(mén)AMs突變。而與3TC和TDF耐藥相關(guān)的突變M184V和K65R，換藥前有10.6％(7)和4.5％(3)，治療1年后檢出率分別降為3.8％(2)和0。換藥前常見(jiàn)NNRTI耐藥突變依次是K103N、Y181C、V1

13、06A/M和G190A/S，分別占37.9％、25.8％、19.7％和9.1％，治療后檢出率分別下降為3.8％、1.9％、1.9％和1.9％。
　　 （二）換藥前后藥物耐藥情況
　　 1、換藥前后交叉耐藥和多藥耐藥情況入組時(shí)病人藥物交叉耐藥和多藥耐藥嚴(yán)重。換藥前病人對(duì)NRTI耐藥比例為66.2％(43/65)，對(duì)AZT/D4T/DDI三種藥物交叉耐藥比例為52.3％(34/65)。換藥治療6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，對(duì)NRTI耐

14、藥比例分別13.5％(7/52)和9.4％(5/53)，換藥后顯著降低，AZT/D4T/DDI三種藥物交叉耐藥比例分別為9.6％(5/52)和7.5％(4/53)。換藥前病人對(duì)NNRTI耐藥比例為78.5％(51/65)，換藥治療6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，對(duì)NNRTI耐藥比例分別為23.1％(12/52)和11.3％(6/53)，EFV/NVP的交叉耐藥率在換藥前后都很高為100％。經(jīng)二線(xiàn)方案治療一年后，對(duì)NRTI和NNRTI多藥耐藥比例由6

15、6.2％下降到9.4％。
　　 2、換藥前后二線(xiàn)方案中3TC和TDF耐藥情況二線(xiàn)方案中主要治療藥物3TC和TDF，換藥前耐藥比例分別為41.5％(27/65)和50.8％(33/65)，二線(xiàn)方案治療一年后，兩種藥物耐藥比例降為9.6％(5/52)和7.7％(4/52)。治療一年后，換藥前3TC和TDF交叉耐藥比例也由36.9％(24/65)降為1.9％(1/53)，并且這些人中87.5％(21/24)體內(nèi)HIVRNA被有效抑制。

16、
　　 四、換藥后影響病人治療效果相關(guān)因素分析
　　 二線(xiàn)方案治療12個(gè)月后，隊(duì)列中病人有30.2％(16/53)病毒載量未能抑制在400copies/ml以下。單變量分析發(fā)現(xiàn)，換藥前病人CD4＜100cells/mm3和HIV-1RNA＞10000copies/ml，與治療后病毒載量未能有效抑制相關(guān)，OR值分別是5.14(95％CI=0.99，26.71)和3.36(95％CI=0.66，17.21)。女性病人病毒學(xué)抑

17、制失敗風(fēng)險(xiǎn)是男性病人的1.19倍(95％CI=0.34，4.18)，年齡＞45歲是病毒學(xué)抑制失敗的危險(xiǎn)因素OR=2.11(95％CI=0.64，6.95)，二線(xiàn)方案僅更換1個(gè)NRTI藥物的患者病毒未被有效抑制的風(fēng)險(xiǎn)要高于更換了2個(gè)NRTI藥物的患者，而應(yīng)用一線(xiàn)抗病毒治療方案時(shí)間＞3年并未影響二線(xiàn)方案的治療效果。
　　 五、不符合二線(xiàn)方案入選標(biāo)準(zhǔn)
　　 患者換藥后治療情況對(duì)于不符合二線(xiàn)方案入選標(biāo)準(zhǔn)病人，在應(yīng)用二線(xiàn)方案治療6

18、個(gè)月、12個(gè)月時(shí)CD4T細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量與換藥前相比均無(wú)顯著性差異。這些病人在換藥前后均未檢出耐藥相關(guān)突變。
　　 結(jié)論：
　　 1、一線(xiàn)抗病毒治療失敗更換二線(xiàn)抗病毒方案的艾滋患者治療一年后，病毒學(xué)和免疫學(xué)治療效果顯著，不符合二線(xiàn)方案入選標(biāo)準(zhǔn)病人治療后無(wú)顯著的療效提升。
　　 2、在我國(guó)一線(xiàn)方案治療失敗后的病人中存在嚴(yán)重的多藥耐藥和交叉耐藥，但不會(huì)影響病人二線(xiàn)方案治療效果
　　 3、換藥前CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)