心力衰竭致猝死的心電學(xué)和血清學(xué)預(yù)警及危險(xiǎn)性評(píng)估.pdf

1、第一部分、心力衰竭致猝死的流行病學(xué)調(diào)查研究
　　 [背景]心力衰竭是嚴(yán)重影響公眾健康的心血管疾病，雖然近20年來心衰的研究取得了很大進(jìn)展，防治措施不斷改進(jìn)，心衰的預(yù)后有所改善，但我國心衰的發(fā)病率和患病率仍很高，目前尚無源自國人的心衰致猝死的流行病調(diào)查結(jié)果。本課題采用多中心、較大樣本前瞻性研究方法，揭示我國心衰人群預(yù)后的現(xiàn)狀。
　　 [材料和方法]從2005年7月至2009年12月，以就診于阜外心血管病醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第

2、一附屬醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等13家合作醫(yī)院的慢性心力衰竭患者作為入選對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病導(dǎo)致的慢性心力衰竭，左心室射血分?jǐn)?shù)≦50％;因擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的慢性心力衰竭，左心室射血分?jǐn)?shù)≦45%;紐約心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)。對(duì)照組來自住院因室上性心動(dòng)過速行射頻消融的患者和體檢無器質(zhì)性心臟病且無心律失常的社區(qū)居民。門診和電話隨訪終點(diǎn)是慢性心力衰竭患者的全因死亡和猝死情況，單因素(univariate)和logistic

3、多因素回歸進(jìn)一步分析猝死的相關(guān)因素。
　　 [結(jié)果]共入選2368例慢性心力衰竭患者和824例對(duì)照，在中位數(shù)38個(gè)月的隨訪期內(nèi)，共隨訪到2038例(86.06%)慢性心力衰竭患者,451例患者死于心力衰竭，其中171(37.91%)為心源性猝死，隨訪期內(nèi)猝死率為8.39%，非猝死率為13.73%，總死亡率為22.12%。男性患者發(fā)生SCD的比例明顯高于女性(79.53%vs20.47%，p＜0.001)，而猝死患者平均年齡之間無

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（男性:57.74±13.13歲，女性:58.85±13.26歲，p＞0.05）;隨著年齡的增加心衰患者總死亡率呈上升趨勢，但與其他年齡段比較，60-70歲的心衰患者更易發(fā)生SCD;另外，與非猝死(n-SCD)相比，有持續(xù)性室性心動(dòng)過速和室顫發(fā)作史、LVEF≦30%和NYHAⅡ/Ⅲ的患者更易發(fā)生SCD(p＜0.05)。
　　 [結(jié)論]心力衰竭患者的病死率仍然較高，而且隨年齡而增加，這種趨勢與性別無關(guān)。在男性、有持續(xù)性室

5、性心動(dòng)過速和室顫發(fā)作史、LVEF≦30%和NYHAⅡ/Ⅲ的患者易發(fā)SCD。
　　 第二部分、慢性心力衰竭致猝死的心電學(xué)預(yù)測研究
　　 [背景]心力衰竭(heartfailureHF)和猝死(SCD)嚴(yán)重威脅人民生命和健康。在我國HF的病死率占住院總病死率的40%，HF患者的SCD發(fā)生率約占HF死亡人數(shù)的27%=39%。HF患者SCD大多發(fā)生在心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)的患者，發(fā)生的主要原因是惡性心律失常，如何選用簡單、方便的無創(chuàng)性檢

6、測方法預(yù)測SCD患者的預(yù)后，并給予積極治療有著重要的臨床意義。本研究旨在評(píng)估J波、碎裂QRS波以及Tp-Te間期等心電學(xué)指標(biāo)在心力衰竭致SCD患者中的預(yù)測作用，建立有效防治策略，降低心衰致猝死的發(fā)生率。
　　 [材料和方法]從2005年7月至2009年12月，以就診于阜外心血管病醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等13家合作醫(yī)院的HF患者作為入選對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)包括:因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病導(dǎo)致的HF，LVEF≦5

7、0%;因DCM導(dǎo)致的HF，LVEF≦45%;心功能NYHA分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)。對(duì)照組來自體檢無器質(zhì)性心臟病且無心律失常的社區(qū)居民，對(duì)照組性別比與病例組相匹配。門診和電話隨訪HF患者的死亡和猝死終點(diǎn)情況。根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上是否出現(xiàn)J波，碎裂QRS波以及測量Tp-Te間期，結(jié)合臨床資料采用Logistic回歸、Cox回歸模型以及生存分析方法進(jìn)行3個(gè)心電學(xué)指標(biāo)與終點(diǎn)事件的相關(guān)性研究。
　　 [結(jié)果]共入選1847例HF患者和822例健康

8、對(duì)照，在中位數(shù)為36個(gè)月(0.4-65個(gè)月)的隨訪期內(nèi)，共隨訪到1570例(85.0%)HF患者,438例患者(27.89%)死于HF，其中151例(35.84%)為SCD?？傮w上，SCD患者的J波、fQRS波出現(xiàn)頻率以及Tp-Te長間期較非猝死(non-SCD)患者高(p＜0.01)。對(duì)于DCM患者，SCD患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)J波的出現(xiàn)明顯高于non-SCD患者(26.78%vs13.07%,p＜0.001)。然而，在ICM導(dǎo)致的HF中

9、，SCD患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)fQRS波的出現(xiàn)明顯高于non-SCD患者(42.16%vs26.67%，p=0.01)。校正年齡、性別和可能相關(guān)的HF危險(xiǎn)因素后，Cox回歸模型提示在DCM患者中，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)J波的出現(xiàn)使其發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加4.095倍(HR,4.095;95%CI，2.132-7.863)，而在ICM中，下壁導(dǎo)聯(lián)fQRS波的出現(xiàn)使SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加2.714倍(HR，2.714;95%CI，1.809-4.072)。不管

10、在DCM組還是ICM組中，小于30%的LVEF都能預(yù)測SCD和心臟性死亡，但QTc和Tp-Te間期預(yù)測SCD的意義不大。
　　 [結(jié)論]心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)J波和fQRS波的出現(xiàn)不僅能夠增加HF患者的死亡率，而且是心力衰竭致猝死的獨(dú)立預(yù)測因子。
　　 第三部分、慢性心力衰竭致猝死的血清學(xué)預(yù)測研究
　　 [背景]臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均提示β1腎上腺素和M2毒蕈堿受體自身抗體(β1-adrenergicandM2muscarin

11、icreceptorautoantibodies,β1-AAbs和M2-AAbs)在CHF的病理生理過程中發(fā)揮著重要的作用，且清除自身抗體有助于恢復(fù)這類患者的血液動(dòng)力學(xué)水平、提高LVEF以及縮小左室舒張末期內(nèi)徑;Ca2+通道自身抗體(autoantibodiesagainstL-typecalciumchannel，CC-AAbs)參與DCM引發(fā)的室性心律失常，但這些自身抗體與CHF患者的預(yù)后和SCD的發(fā)生關(guān)系尚不明確。本研究旨在評(píng)估β

12、1-AAbs、M2-AAbs以及CC-AAbs在CHF致猝死患者中的預(yù)測作用，建立有效防治策略，降低心衰致猝死的發(fā)生率。
　　 [材料和方法]從2005年7月至2009年12月，以就診于阜外心血管病醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等13家合作醫(yī)院的慢性心力衰竭患者作為入選對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)包括:因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病導(dǎo)致的CHF，LVEF≦50%;因擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的CHF，LVEF≦45%;心功能NYHA分級(jí)為

13、Ⅱ-Ⅳ級(jí)。對(duì)照組來自住院行射頻消融的室上性心動(dòng)過速患者和體檢無器質(zhì)性心臟病且無心律失常的社區(qū)居民。門診和電話隨訪CHF患者的死亡和猝死終點(diǎn)情況。根據(jù)受體細(xì)胞外第二環(huán)的氨基酸序列設(shè)計(jì)多肽，ELISA方法測定不同終點(diǎn)事件患者的自身抗體滴度，結(jié)合臨床資料采用Logistic回歸、Cox回歸模型以及生存分析方法進(jìn)行3個(gè)血清學(xué)指標(biāo)與終點(diǎn)事件的相關(guān)性研究。
　　 [結(jié)果]共入選2062例CHF患者和824例健康對(duì)照，在中位數(shù)為36個(gè)月(0.

14、4-65個(gè)月)的隨訪期內(nèi)，隨訪到1758例(85.25%)CHF患者,379例患者(21.56%)死于心力衰竭，其中164例(40.37%)為SCD。DCM和ICM的β1-AAbs陽性率明顯高于對(duì)照組（8.1%和8.25%vs2.2%，p＜0.01），同時(shí)在ICM中CC-AAbs的陽性率高于對(duì)照組(4.07%vs.1.21%，p＜0.05)，然而，M2-AAbs陽性率在三組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。校正心衰危險(xiǎn)因素如性別、年齡、血壓、糖尿病、高

15、脂血癥等后，Cox回歸模型提示陽性β1-AAbs不僅與CHF的全因死亡相關(guān)而且是DCM和ICM致心衰患者發(fā)生SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(DCM:HR=4.51，95%CI2.405-8.471;ICM:HR3.749，95%CI2.389-5.884)，同時(shí)在ICM引起的心衰患者中，CC-AAbs能增加全因死亡近2.6倍的風(fēng)險(xiǎn)(HR=2.684，95%CI1.737-4.037)和心源性猝死3倍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=2.947，95%CI1.57