激素抵抗腎病綜合征的臨床及遺傳機制研究.pdf

1、原發(fā)性腎病綜合征（Primary nephrotic syndrome,PNS）是一組臨床常見的腎臟疾病，以大量蛋白尿（>3.5g/d），低白蛋白血癥（<30g/l），高脂血癥及浮腫為主要特征，嚴(yán)重時可危及生命。盡管近年來關(guān)于PNS的研究已有較大進展，但其發(fā)病機制仍未完全闡明。糖皮質(zhì)激素為治療PNS的主要藥物，約有10-20％的患者表現(xiàn)為激素耐藥，即足量強的松（1mg/kg/d）治療12-16周后仍有持續(xù)性蛋白尿，定義為激素抵抗腎病綜合

2、征（steroid resistant nephrotic syndrome，SRNS）。SRNS多見于成人，文獻報道約30-50%的成人PNS臨床表現(xiàn)SRNS，其中大部分病理表現(xiàn)為局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS），易發(fā)展至終末期腎病。因此對于成人SRNS的相關(guān)危險因素及其發(fā)病機制的探討成為目前研究熱點。
　　尋找可用于治療前預(yù)測SRNS的危險因素及分子標(biāo)記

3、物，有助于臨床醫(yī)生早期預(yù)測激素治療效果，避免激素相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。血漿可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（Soluble urokinase plasminogen activator receptor,suPAR）是近年來被人們發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識的血漿循環(huán)因子，它來源于細(xì)胞表面uPAR脫落釋放到外周血循環(huán)，有報道發(fā)現(xiàn)2/3原發(fā)性FSGS患者suPAR升高，且這部分患者最終發(fā)展至反復(fù)復(fù)發(fā)型FSGS，但關(guān)于suPAR濃度與FSGS及SRNS的關(guān)系目

4、前研究較少且仍存在不同的研究結(jié)論。
　　關(guān)于SRNS遺傳學(xué)發(fā)病機制的研究隨著基因組學(xué)的不斷發(fā)展而逐漸深入，編碼足細(xì)胞相關(guān)蛋白的基因，如NPHS1、NPHS2、ACTN4、TRPC6、INF2等被認(rèn)為是SRNS或FSGS的主要致病基因之一。此類基因的突變可影響足細(xì)胞的骨架結(jié)構(gòu)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、動態(tài)穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，這也是發(fā)生SRNS或FSGS的共同途徑。目前基因?qū)W調(diào)查分析顯示30%-40% SRNS患者與足細(xì)胞相關(guān)蛋白基因變異有

5、關(guān)，NPHS2基因是兒童常染色體隱性遺傳SRNS最常見的致病基因，亦存在于部分散發(fā)SRNS及遲發(fā)性FSGS患者中，目前NPHS2基因突變被認(rèn)為是SRNS發(fā)病最重要的機制之一。然而如今尚無研究關(guān)于NPHS2突變在中國成人散發(fā)SRNS及家族性FSGS患者中的報道。
　　本論文的第一部分收集了上海瑞金醫(yī)院腎臟科2002年6月至2011年6月間115例初發(fā)PNS患者的病例資料和隨訪數(shù)據(jù)，按其對于激素治療的敏感性分為SRNS和非SRNS兩組

6、，采用校正后的Logistic回歸分析SRNS相關(guān)的臨床危險因素，并且進一步評價其對于預(yù)測激素療效的有效性；同時用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）檢測49例患者的suPAR濃度，進一步分析suPAR與SRNS的相關(guān)性。我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)SRNS組腎穿時的血壓、血肌酐、甘油三酯及尿β2微球蛋白（urinaryβ2-microglobulin,β2-MG）、尿α1微球蛋白（urinaryα1-microglobulin,α1-MG）均高于非SRN

7、S組，腎小球率過濾低，腎臟病理表現(xiàn)SRNS局灶節(jié)段硬化程度高，腎小管間質(zhì)病變重。Logistic多元回歸結(jié)果顯示患者激素治療前的低eGFR、高尿α1-MG、高尿β2-MG及更為嚴(yán)重的腎小球節(jié)段硬化程度是SRNS的獨立危險因素，當(dāng)將這些參數(shù)都納入回歸模型時，僅尿β2-MG與SRNS相關(guān)，OR值為2.95（95%CI：1.41-6.17），ROC曲線計算曲線下面積為0.87（95%CI：0.74-0.95）。另外本研究初步對臨床表型為PNS

8、的血漿suPAR進行探討，發(fā)現(xiàn)SRNS組濃度明顯高于非SRNS及健康對照組，經(jīng)多因素Logistic回歸校正性別、年齡、蛋白尿、血肌酐、血白蛋白、血紅蛋白、血尿酸、病理類型組成等因素后仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。中期總結(jié)前瞻性聯(lián)合評價尿β2-MG和血漿suPAR，SRNS組中3例患者（3/4，75%）兩指標(biāo)均高于診斷臨界值，1例患者僅表現(xiàn)為suPAR升高，而非SRNS組中有16例患者（16/18，88.9%）兩指標(biāo)均低于診斷臨界值，1例為suPA

9、R升高，1例為尿β2-MG升高，兩組分布差異具有統(tǒng)計學(xué)。因此我們認(rèn)為尿β2-MG和血漿suPAR可能與PNS激素治療預(yù)后有關(guān)，對SRNS具有一定的預(yù)測價值,我們將繼續(xù)進行前瞻性研究中加以驗證。
　　本論文第二部分對上海瑞金醫(yī)院腎臟科1997年9月到2011年6月收集的77個FSGS家系（包括9個先證者臨床表現(xiàn)為SRNS的家系）及41個散發(fā)性SRNS患者進行NPHS2的基因突變篩查，對照包括20個散發(fā)性激素敏感腎病綜合征患者和50個

10、健康人。散發(fā)SRNS患者中共發(fā)現(xiàn)4個單核苷酸多態(tài)性（SNP），未發(fā)現(xiàn)基因的致病突變，對4種SNPs進行等位基因頻率的分析顯示SRNS與激素敏感腎病綜合征（SSNS）及正常人群頻率無明顯差異，因而不支持此4種SNPs在散發(fā)性SRNS中對于疾病易感性的影響。而在家族性FSGS中發(fā)現(xiàn)1個家系的突變，突變率為1.30%（1/77），低于高加索人。961delC框移突變?yōu)樾掳l(fā)現(xiàn)的NPHS2基因突變，家系先證者臨床上表現(xiàn)為SRNS，其NPHS2基因

11、8號外顯子961位C堿基缺失，導(dǎo)致podocin蛋白321位亮氨酸替換為苯丙氨酸，并在347位提前遇終止密碼子UGA終止翻譯，突變蛋白較野生型podocin少編碼37個氨基酸。進一步對該家系成員進行測序分析，發(fā)現(xiàn)該移碼突變存在于所有患病成員，而無腎病表型的成員則未攜帶該突變。經(jīng)計算機模擬蛋白質(zhì)模型及軟件預(yù)測蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)功能，961delC為一個有害突變，因此我們推測961delC可能與遲發(fā)型家系SRNS疾病致病有關(guān)。
　　本論文第三

12、部分對上述77個FSGS家系（包括9個先證者臨床表現(xiàn)為SRNS的家系）及41個散發(fā)性SRNS患者篩查NPHS2基因5號外顯子R229Q基因多態(tài)性，并檢索收集截止至2013年1月1日為止發(fā)表的涉及SRNS或FSGS關(guān)于該多態(tài)性等位基因頻率的獨立病例對照研究進行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)R229Q基因多態(tài)性與SRNS及FSGS的發(fā)病風(fēng)險相關(guān)，合并OR值分別為2.00（1.29~3.10）和1.42（1.10~1.84），其相關(guān)性具有人種差異，在歐洲

13、高加索人中有顯著不利影響，相關(guān)性較非洲人及亞洲人高。本次漢族人群篩查中未發(fā)現(xiàn)R229Q多態(tài)性。因此我們認(rèn)為R229Q基因多態(tài)性篩查在激素及免疫抑制治療不敏感的遲發(fā)型FSGS中有重要的意義，但不作為非洲和亞洲SRNS患者的主要篩查目標(biāo)。
　　綜上所述，本研究通過入選大組的成人初發(fā)PNS患者，總結(jié)了SRNS的臨床特征，發(fā)現(xiàn)尿β2-MG可以很好預(yù)測初發(fā)PNS患者對于激素初始治療的反應(yīng)，且suPAR水平升高亦可能與SRNS的發(fā)生、發(fā)展有密