髖關節(jié)骨折脫位合并坐骨神經(jīng)損傷的臨床與解剖學研究.pdf

1、一、研究的目的與意義髖臼骨折、髖關節(jié)脫位是嚴重的骨與關節(jié)損傷，車禍傷是其主要致傷原因，多發(fā)于成年男性。近年來，由于交通事故的增加，其發(fā)生率日漸增高。此類損傷多為高能量暴力所致，傷情極為復雜，致殘率高。坐骨神經(jīng)損傷是其常見的并發(fā)癥，而且坐骨神經(jīng)損傷后神經(jīng)功能恢復緩慢，效果不佳，是患者致殘的重要因素之一。本研究通過對臨床病例回顧性研究，了解髖臼骨折、髖關節(jié)后脫位時坐骨神經(jīng)損傷的流行病學資料、好發(fā)部位、與骨折脫位類型的關系，提出坐骨神經(jīng)損傷可

2、能的原因；通過解剖學研究，觀察坐骨神經(jīng)在出骨盆后的走行特點、與髖臼和周圍結(jié)構(gòu)的關系，探討髖臼骨折、髖關節(jié)后脫位時坐骨神經(jīng)神經(jīng)損傷的機制；嘗試對正常人的坐骨神經(jīng)進行磁共振成像，探討一種能夠?qū)⒆巧窠?jīng)清晰成像方法的可能性，對坐骨神經(jīng)與周圍結(jié)構(gòu)進行觀察，明確坐骨神經(jīng)損傷的機制，并能夠提供坐骨神經(jīng)損傷明確的定位和定性診斷，對坐骨神經(jīng)損傷的診斷和治療提供幫助。 二、研究方法1.臨床病例資料回顧：回顧臨床診斷為髖臼骨折和髖關節(jié)脫位的155例

3、(159側(cè))病例，了解坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)病率、致傷因素、好發(fā)部位，與骨折脫位類型的關系，提出坐骨神經(jīng)損傷可能的原因。 2.解剖學研究：采用12具福爾馬林固定的成年國人骨盆標本和1例新鮮尸體標本，經(jīng)前、后側(cè)入路逐層解剖，觀察坐骨神經(jīng)的的走行特點，與髖關節(jié)、梨狀肌、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶的相互關系，測量坐骨神經(jīng)與髖臼、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶的距離，并繪圖、拍照記錄。 3.影像學研究：正常志愿者5例(10側(cè))，采用Siemens1.

4、5T超導磁共振成像系統(tǒng)，對坐骨神經(jīng)進行磁共振成像，并在橫斷面測量坐骨神經(jīng)與髖臼的距離。 三、結(jié)果1.回顧南方醫(yī)院1994年1月-2004年12月髖臼骨折、髖關節(jié)脫位和髖臼骨折合并髖關節(jié)脫位的病例155例，共159側(cè)(其中4例病例為雙側(cè))；其中男126例，占81.3％，平均年齡35.8±10.7(16-63)歲，女29例，占18.7％，平均年齡33.7±10.1(19-65)歲，其年齡段分布為20-50歲多發(fā)，男、女的年齡分布比較

5、無顯著性差異(p＞0.05)。致傷原因是車禍傷130例，高處墜落傷17例，摔傷5例，壓砸傷3例，車禍傷占致傷原因的83.87％。髖臼骨折64例，占病例總數(shù)的40.25％，按Letournel分型，其中前柱骨折9例，后壁骨折16例，后柱骨折1例，橫行骨折4例，T型骨折3例，后柱+后壁骨折3例，雙柱骨折4例，不明分型24例。髖關節(jié)脫位36例，占病例總數(shù)的22.64％，其中前脫位5例，后脫位31例，后脫位占86.11％。髖臼骨折合并脫位59例

6、，占病例總數(shù)的37.11％，其中髖臼后壁骨折+髖關節(jié)后脫位34例，髖臼橫行骨折+髖關節(jié)中心脫位3例，髖臼不明分型骨折+髖關節(jié)中心脫位10例，髖臼雙柱骨折+髖關節(jié)后脫位1例，髖臼后柱+后壁骨折+髖關節(jié)中心脫位2例，后髖臼柱+后壁骨折+髖關節(jié)后脫位3例，髖臼后柱骨折+髖關節(jié)后脫位3例，髖臼橫行骨折+髖關節(jié)后脫位2例，前柱+后壁骨折+后脫位1例；所有髖臼骨折合并髖關節(jié)脫位病例中，髖臼骨折合并髖關節(jié)后脫位有44例，占髖臼骨折合并髖關節(jié)脫位的74

7、.6％。坐骨神經(jīng)損傷共35例，占病例總數(shù)的22.01％，其中有5例漏診，4例為醫(yī)源性損傷(全部為腓總神經(jīng)損傷)；腓總神經(jīng)損傷15例，占神經(jīng)損傷病例的48.39％；腓總神經(jīng)+脛神經(jīng)損傷16例，占神經(jīng)損傷的51.61％；無脛神經(jīng)單獨損傷病例。在坐骨神經(jīng)損傷病例中，發(fā)生在髖臼骨折的共有11例，發(fā)病率為17.19％，其中多發(fā)生在髖臼有后壁或后柱骨折的病例，有8例；發(fā)生在單純髖關節(jié)后脫位4例，發(fā)病率為11.11％；發(fā)生在髖臼骨折合并脫位的有16例

8、，發(fā)病率為27.12％，所有病例均發(fā)生在髖臼骨折合并髖關節(jié)后脫位患者，其發(fā)病率為36.36％，尤其以發(fā)生在髖臼有后壁或后柱骨折+髖關節(jié)后脫位的患者較多，有14例。將坐骨神經(jīng)在髖臼骨折、髖關節(jié)后脫位、髖臼骨折合并髖關節(jié)后脫位的發(fā)病率相比較，發(fā)現(xiàn)髖臼骨折合并髖關節(jié)后脫位坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)病率明顯高于髖臼骨折、髖關節(jié)后脫位時坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)病率(p＜0.05)，髖臼骨折時坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)病率與髖關節(jié)后脫位時坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)病率無顯著性差異(p＞

9、0.05)。坐骨神經(jīng)損傷中，合并后壁和/或后柱骨折和/髖關節(jié)后脫位的病例有33例，占坐骨神經(jīng)損傷的94.29％。所有髖關節(jié)損傷病例，進行手術切開內(nèi)固定的有70側(cè)，發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷4例，發(fā)病率為5.71％，坐骨神經(jīng)損傷的所有病例均發(fā)生在K-L入路的手術中。坐骨神經(jīng)損傷的病例中有14例進行了神經(jīng)探查，未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)完全斷裂病例，神經(jīng)連續(xù)性存在，有8例見向后移位的骨折片在梨狀肌處壓迫坐骨神經(jīng)，4例發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)受瘢痕組織壓迫，明顯變細，2例發(fā)現(xiàn)坐

10、骨神經(jīng)緊張。 2.在福爾馬林固定標本中，坐骨神經(jīng)出盆類型Ⅰ型16側(cè)，占66.67％，Ⅱ型8側(cè)，占33.33％，無其它出盆類型。坐骨神經(jīng)在出盆處不受限制，坐骨神經(jīng)沿肌間隙下行，與周圍組織以疏松結(jié)締組織相連接，直到腓總神經(jīng)在膝關節(jié)處有牢固的固定。坐骨神經(jīng)梨狀肌段長度左側(cè)為28.62±3.28mm，右側(cè)為30.35±6.50mm，最大直徑左側(cè)為16.93±2.25mm，右側(cè)為16.77±2.38mm；臀大肌段長度左側(cè)為15.68±1.

11、57cm，右側(cè)為15.62±1.29cm，最大直徑左側(cè)為12.57±2.59mm，右側(cè)為13.34±2.78mm；坐骨神經(jīng)從出盆處(梨狀肌下緣)到髖臼后緣的距離，左側(cè)3.86±0.52cm，右側(cè)4.02±0.42cm；坐骨神經(jīng)到髖臼后緣的距離，左側(cè)16.15±2.79mm，右側(cè)15.36±2.44mm；坐骨神經(jīng)到髖臼后壁的距離，左側(cè)7.98±1.57mm，右側(cè)7.73±1.18mm；坐骨神經(jīng)到骶結(jié)節(jié)韌帶的距離，左側(cè)19.63±3.34m

12、m，右側(cè)19.12±5.00mm；坐骨申經(jīng)到骶棘韌帶的距離左側(cè)7.10±2.19mm，右側(cè)7.51±2.05mm。所有測量結(jié)果左右兩側(cè)相比較無顯著性差異(p＞0.05)。 3.影像學結(jié)果：在T1加權圖像中可顯示坐骨神經(jīng)，但是清晰度欠佳，在橫斷面上測量坐骨神經(jīng)到髖臼后緣的距離，左側(cè)為18.59±1.43mm，右側(cè)為18.08±0.98mm；坐骨神經(jīng)到髖臼后壁的距離左側(cè)為9.19±1.02mm，右側(cè)為8.82±1.20mm，與解剖學

13、測量結(jié)果比較無顯著性差異(p＞0.05)。原計劃在T2加權圖像中可以更清晰地顯示坐骨神經(jīng)圖像，但是未獲成功。 四、結(jié)論1.車禍傷是髖臼骨折、髖關節(jié)脫位的主要原因。坐骨神經(jīng)損傷主要發(fā)生在髖臼后壁、后柱骨折合并髖關節(jié)后脫位時，且單純腓總神經(jīng)成份損傷多見，其次時腓總神經(jīng)+脛神經(jīng)損傷，多為神經(jīng)連續(xù)性存在的損傷。 2.坐骨神經(jīng)出盆類型：2/3為坐骨神經(jīng)出梨狀肌下緣；1/3為脛神經(jīng)出梨狀肌下緣，腓總神經(jīng)穿梨狀肌。坐骨神經(jīng)可分為盆腔段

14、、梨狀肌段、臀大肌段；其中梨狀肌段長約30mm，臀大肌段長約160mm。坐骨神經(jīng)出盆后弧形向外下行走，與前外側(cè)的髖臼后壁、髖臼后緣的最小距離分別約為8mm、16mm，與內(nèi)后側(cè)的骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶的最小距離分別約為19mm、7mm。坐骨神經(jīng)損傷多發(fā)生在坐骨神經(jīng)出盆平面及梨狀肌、坐骨切跡附近，范圍約有40mm。 3.髖臼骨折、髖關節(jié)后脫位合并坐骨神經(jīng)損傷的可能原因與機制：(1)由于坐骨神經(jīng)與髖關節(jié)僅僅隔以很薄的肌肉，后脫位的股骨頭

15、或移位的骨折塊直接撞擊、壓迫或刺傷坐骨神經(jīng)；(2)后脫位的股骨頭或移位的骨折塊將坐骨神經(jīng)向內(nèi)后擠壓，腓總神經(jīng)成份首先損傷，而坐骨神經(jīng)向內(nèi)后移位時，受骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶的限制，壓迫坐骨神經(jīng)，此時脛神經(jīng)成份損傷；(3)坐骨神經(jīng)受牽拉，神經(jīng)內(nèi)出血，形成血腫，壓迫坐骨神經(jīng)，機化后形成的瘢痕組織壓迫坐骨神經(jīng)纖維；(4)神經(jīng)及周圍軟組織挫傷、腫脹出血，壓迫坐骨神經(jīng)；(5)坐骨神經(jīng)受牽拉，坐骨神經(jīng)梨狀肌段甚至盆內(nèi)段神經(jīng)纖維受牽拉發(fā)生損傷，由于進行神