分化型甲狀腺雙側(cè)癌臨床病理和基因分析研究.pdf

1、目的:了解全甲狀腺切除或近全切除手術(shù)標(biāo)本中分化型甲狀腺雙側(cè)葉癌所占比重并尋找其臨床特征因素，分析甲狀腺雙側(cè)乳頭狀癌不同病灶的病理、基因特征以判斷其克隆起源，探索甲狀腺雙側(cè)乳頭狀癌與合并甲狀腺基礎(chǔ)疾病的關(guān)系。
　　 方法:為了解分化型甲狀腺雙側(cè)癌的發(fā)生可能性，回顧性分析121例全甲狀腺切除或近全切除病例的臨床病理資料，計(jì)算雙側(cè)癌所占百分比，對(duì)甲狀腺單側(cè)癌組和甲狀腺雙側(cè)癌組的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素和logistic回歸分析，尋找甲狀腺雙

2、側(cè)癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為研究甲狀腺雙側(cè)乳頭狀癌的克隆起源，收集5年內(nèi)33例甲狀腺雙側(cè)乳頭狀癌的臨床病理資料，復(fù)習(xí)其全部病理切片，進(jìn)行病理組織學(xué)分型，根據(jù)其病理亞型初步判斷是否屬于同一克隆起源。制作病理蠟塊保存完整的23例病例的顯微切割特殊切片，包括50個(gè)雙側(cè)葉癌灶及12個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，使用激光捕獲顯微切割技術(shù)，將目標(biāo)病灶從石蠟切片上分離，采用蛋白酶K-酚氯仿法提取其基因組DNA，并采用檢測(cè)BRAFV600E基因突變的方法，通過PCR擴(kuò)增

3、BRAF基因第15號(hào)外顯子序列后直接測(cè)序來確定雙側(cè)病灶的BRAF基因突變狀態(tài)，推測(cè)不同病灶的克隆起源。
　　 結(jié)果:全甲狀腺切除或近全切除術(shù)標(biāo)本約33.06％患者可發(fā)現(xiàn)患分化型甲狀腺雙側(cè)癌。logistic回歸分析提示年齡＜50歲、超聲發(fā)現(xiàn)雙葉結(jié)節(jié)及第一結(jié)節(jié)≥2cm是雙側(cè)癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。
　　 在所研究的33例甲狀腺雙側(cè)乳頭狀癌病例的82個(gè)病灶中，微小乳頭狀癌37個(gè)，占全部病灶的45.12％。甲狀腺一側(cè)

4、葉或雙側(cè)葉出現(xiàn)微小乳頭狀癌26例，占全部病例的78.79％。24例病例雙側(cè)病灶的病理亞型一致;另外9例雙側(cè)病灶的病理亞型不一致（如一側(cè)為經(jīng)典型乳頭狀癌而對(duì)側(cè)為濾泡狀癌），占全部病例的27.27％，多克隆起源可能性大。在全部33例病例中，病理亞型不同組較病理亞型相同組有更高的橋本甲狀腺炎的合并率，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 經(jīng)激光捕獲顯微切割病灶并提馭基因組DNA后，62個(gè)病灶經(jīng)PCR擴(kuò)增基因組DNA，有51個(gè)病

5、灶得以成功擴(kuò)增，擴(kuò)增成功率為82.26％;18例病例的雙側(cè)病灶均得到成功擴(kuò)增。15例(15/18，83.33％)出現(xiàn)了BRAFV600E突變(T1799A)。雙側(cè)病灶基因突變狀態(tài)一致（同為突變型13例，同為野生型3例）者16例(16/18，88.89％)。其中出現(xiàn)BRAF600E突變的病例雙側(cè)基因突變狀態(tài)一致性高，可達(dá)86.67％，推測(cè)BRAFV600E突變可能為促進(jìn)腫瘤腺葉內(nèi)轉(zhuǎn)移的因素。雙側(cè)病灶基因突變狀態(tài)不一致（一側(cè)為突變型而對(duì)側(cè)為

6、野生型）者2例(2/18,11.11％)，可能為不同克隆起源。10個(gè)淋巴結(jié)癌的BRAF基因突變狀態(tài)與同側(cè)癌灶一致，提示為同克隆起源。在BRAF基因擴(kuò)增成功的18例病例中，比較有BRAFV600E突變與無(wú)基因突變組合并甲狀腺基礎(chǔ)疾病的百分比，發(fā)現(xiàn)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病例有更高的BRAFV600E突變率，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 結(jié)論:分化型甲狀腺雙側(cè)癌的發(fā)病率遠(yuǎn)高于預(yù)期，在術(shù)前各項(xiàng)檢查提示甲狀腺第一結(jié)節(jié)為惡性腫

7、瘤的前提下，患者年齡＜50歲、超聲發(fā)現(xiàn)雙葉結(jié)節(jié)且第一結(jié)節(jié)＞2cm，應(yīng)注意考慮是否有甲狀腺雙側(cè)癌存在的可能。微小乳頭狀癌是甲狀腺雙側(cè)癌的重要組成部分，在臨床工作中應(yīng)予以充分重視，避免漏診。無(wú)論從病理組織學(xué)分型還是從BRAF基因突變的角度來看，大部分甲狀腺雙側(cè)乳頭狀癌的雙側(cè)癌灶為單一克隆轉(zhuǎn)移所致，但仍有一定數(shù)量的腫瘤存在多克隆起源，不同病灶可以同時(shí)或異時(shí)獨(dú)立起病。合并橋本甲狀腺炎時(shí)多克隆起源的可能性大，表現(xiàn)為多個(gè)不同病理亞型的病灶。甲狀腺雙