乳腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變的影像鑒別診斷及真空輔助活檢的組織學(xué)低估研究.pdf

1、研究背景：
　　 乳腺癌是一種嚴(yán)重危害女性健康的常見惡性腫瘤，0期乳腺癌（即乳腺原位癌）絕大部分可以治愈。提高乳腺癌治愈率的最佳方法是實(shí)現(xiàn)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。乳腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變(ductal intraepithelial neoplasia,DIN)是指局限于乳腺導(dǎo)管小葉系統(tǒng)的一類細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)不同的病變，新版WHO乳腺腫瘤分類中DIN分類主要包括乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生（atypical ductal h

2、yperplasia,ADH）和乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)。ADH和DCIS進(jìn)一步發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)不同，對(duì)DIN(ADH和DCIS)進(jìn)行有效的鑒別診斷，提高DCIS的檢出率和診斷水平，對(duì)實(shí)現(xiàn)乳腺癌的早診早治，降低乳腺癌病死率有重要意義。
　　 DCIS患者一般無臨床癥狀和體征，僅在進(jìn)行鉬靶檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，DCIS的鉬靶表現(xiàn)通常為不定形、粗細(xì)不一和線性針尖樣的鈣化灶。ADH為具有

3、部分導(dǎo)管原位癌組織學(xué)特征但尚不能診斷為原位癌的一種增生性病變。ADH和DCIS一樣，常見的鉬靶表現(xiàn)為微小鈣化灶，一些研究報(bào)道認(rèn)為單純根據(jù)鉬靶表現(xiàn)難以鑒別診斷ADH和DCIS。另外，在粗針穿刺活檢獲得的有限標(biāo)本中對(duì)ADH和DCIS進(jìn)行鑒別診斷有時(shí)是比較困難的，術(shù)前影像學(xué)的評(píng)估對(duì)穿刺活檢診斷為ADH的處理有參考意義，對(duì)于術(shù)前影像考慮DCIS而穿刺活檢診斷為ADH的病例，應(yīng)建議進(jìn)一步手術(shù)擴(kuò)大切除活檢。另外，對(duì)ADH和DCIS進(jìn)行有效的影像鑒別

4、診斷可以避免不必要的開放手術(shù)活檢，有利于更加合理地選擇活檢方法。超聲是乳腺疾病診斷的另一重要檢查方法。中國(guó)女性相對(duì)西方女性具有乳腺腺體較致密，體積較小，乳腺癌發(fā)病年齡較輕等特點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)的研究主要集中在DCIS或ADH的影像診斷方面，有關(guān)ADH與DCIS間的影像影像鑒別診斷的研究報(bào)道較少。
　　 目前越來越多臨床不可觸及的乳腺病變(non-palpable breast lesions，NPBL)被檢出。術(shù)前對(duì)乳腺病灶進(jìn)行微創(chuàng)活

5、檢，明確病理診斷，不僅有利于合理地制定治療方案而且不影響乳房的外形。真空輔助乳腺活檢(vacuum-assisted breast biopsy,VAB)采用機(jī)械切割與真空負(fù)壓結(jié)合的方法，較其他微創(chuàng)活檢方法具有組織量較多等特點(diǎn)，其診斷靈敏性為98.0％、特異性99.9％，可以代替開放手術(shù)對(duì)NPBL進(jìn)行活檢。VAB根據(jù)引導(dǎo)方法的不同分為:鉬靶立體定位真空輔助活檢(stereotactic vacuum assisted breast bi

6、opsy,SVAB)、超聲引導(dǎo)真空輔助活檢和MRI立體定位真空輔助活檢，目前臨床應(yīng)用較廣泛的為SVAB和超聲引導(dǎo)VAB。VAB診斷為ADH或DCIS造成的組織學(xué)低估是影響其診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵，也是其主要缺點(diǎn)之一。目前國(guó)外對(duì)VAB診斷為ADH的病例建議進(jìn)行手術(shù)切除活檢，是否對(duì)所有的病例都采取這種方法目前存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)關(guān)于VAB診斷DIN的組織學(xué)低估的研究較少，對(duì)于VAB診斷ADH后的處理方法也尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
　　 研究目的：

7、　　 本研究第一部分?jǐn)M回顧分析乳腺DIN(ADH與DCIS)的臨床表現(xiàn)、超聲和鉬靶的影像特征，分析ADH與DCIS間的影像特征的差異，探討ADH和DCIS的影像鑒別診斷方法，提高DCIS的診斷水平。本研究第二部分?jǐn)M根據(jù)病理特征對(duì)DIN采取手術(shù)切除活檢或影像學(xué)隨訪，研究VAB診斷DIN的組織學(xué)低估率，探討VAB在診斷DIN中的應(yīng)用價(jià)值及診斷ADH后的處理方法。
　　 第一部分：乳腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變的影像鑒別診斷研究
　　

8、材料和方法
　　 1.研究對(duì)象
　　 收集2008年1月至2011年12月間在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院經(jīng)活檢病理診斷的單純?nèi)橄貯DH病例66例和單純?nèi)橄貲CIS病例42例;所有患者均為女性，年齡26-65歲，中位年齡42歲。
　　 2.儀器設(shè)備及方法
　　 乳腺超聲檢查采用西門子Acuson Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，實(shí)時(shí)線陣探頭，頻率12-15MHz。患者采取仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳

9、房及腋窩，以乳頭為中心放射狀連續(xù)性掃查，結(jié)合乳房各個(gè)象限縱橫連續(xù)掃查。本單位超聲檢查由具有2年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)制訂的乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast imaging and reporting datasystem，BI-RADS)（第四版）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺病灶進(jìn)行描述和分級(jí)。
　　 乳腺鉬靶檢查采用Lorad Selenia第二代數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)，所有病例常規(guī)拍攝頭足位(craniocau

10、dal，CC)和內(nèi)外斜位(midiolateral oblique，MLO)，根據(jù)需要做局部加壓拍片。根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)制訂的BI-RADS（第四版）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺病灶進(jìn)行描述和分級(jí)。單側(cè)乳房存在多個(gè)病灶，則對(duì)惡性可疑程度最高的病灶進(jìn)行分級(jí)。
　　 3.病灶活檢
　　 采用開放手術(shù)切除活檢、鋼絲定位開放手術(shù)活檢、鉬靶立體定位真空輔助活檢、超聲引導(dǎo)下真空輔助活檢或巴德槍穿刺活檢等獲得組織學(xué)標(biāo)本。
　　 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

11、r>　　 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05為差異有顯著意義。ADH和DCIS兩組患者影像檢查原因、腫物超聲特征、可疑惡性鈣化的超聲檢查結(jié)果等的比較采用四格表資料的x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;兩組患者鈣化的形態(tài)特征、分布特征的比較采用行(×)列表資料的x2檢驗(yàn);超聲與鉬靶對(duì)DCIS診斷的比較采用配對(duì)四格表資料的x2檢驗(yàn)。
　　 結(jié)果：
　　 1.ADH和DCIS兩組患者進(jìn)行影像檢查的原因比較無顯著

12、差異(有臨床癥狀占15.2％VS23.8％,P=0.259)。
　　 2.108例DIN患者中，僅1例患者超聲和鉬靶檢查均未見異常。66例乳腺ADH患者中，超聲檢查表現(xiàn)為腫物有44(66.7％)例;鉬靶檢查表現(xiàn)為鈣化灶的有28(42.4％)例。42例DCIS中，超聲檢查表現(xiàn)為腫物有34(80.9％)例;鉬靶檢查表現(xiàn)為鈣化灶的有31(73.8％)例。
　　 3.鉬靶對(duì)DCIS的診斷符合率高于超聲，差異有顯著意義(81.0％

13、VS38.1％，P=0.001)。
　　 4.ADH和DCIS患者超聲檢查顯示為腫物共有78例，兩組患者腫物回聲特征、形態(tài)特征、腫物邊界等有顯著性差異（P值分別為0.020、0.012、0.003），而腫物縱橫比、后方回聲特征、內(nèi)部是否存在鈣化等無顯著性差異(P值分別為0.519、0.229、0.233);18.2％的ADH和47.1％的DCIS患者超聲評(píng)估為BI-RADS4或5級(jí)，兩組有顯著性差異(P=0.006)。
　

14、　 5.共有59例患者鉬靶檢查表現(xiàn)為鈣化灶，其中ADH28例、DCS31例;兩組患者的鈣化形態(tài)特征、鈣化分布特征和鉬靶BI-RADS分級(jí)均無顯著差異(P值分別為0.156、0.182和0.337)。
　　 6.59例鉬靶檢查表現(xiàn)為鈣化灶的患者中，77.4％(24/31例)DCIS患者超聲檢查有陽性表現(xiàn)（低回聲或無回聲腫物），而僅有28.6％（8/28例）的ADH患者超聲檢查有陽性表現(xiàn)，兩組有顯著性差異(P＜0.001)。對(duì)超聲

15、檢查陽性的患者進(jìn)一步對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，超聲檢查陽性的8例ADH中，12.5％（1/8例）表現(xiàn)為低回聲腫物，超聲檢查陽性的24例DCIS中，79.2％（19/24例）表現(xiàn)為低回聲腫物，兩組有顯著性差異(P=0.002)。
　　 結(jié)論：
　　 超聲和鉬靶聯(lián)合可以有效鑒別診斷乳腺DIN。對(duì)于超聲檢查表現(xiàn)為腫物的DIN患者，特定的超聲特征可以進(jìn)行鑒別診斷，低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清和BI-RADS4或5級(jí)支持DCIS診斷;對(duì)于鉬靶

16、攝影表現(xiàn)為可疑惡性的微小鈣化患者，單純鉬靶表現(xiàn)不能進(jìn)行鑒別診斷，相應(yīng)的超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫物尤其是低回聲支持DCIS診斷。
　　 第二部分：真空輔助活檢診斷乳腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變的組織學(xué)低估研究
　　 材料和方法
　　 1.研究對(duì)象
　　 2008年1月至2011年3月，以因乳腺鈣化或腫塊在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院行SVAB或超聲引導(dǎo)VAB活檢診斷為DIN(ADH和DCIS)的患者為研究對(duì)象，排除VAB診斷為

17、乳腺浸潤(rùn)性癌合并的ADH或DCIS病例。共126例DIN患者納入研究，其中ADH94例、DCIS32例。所有患者均為女性，年齡20-77歲，中位年齡42歲。
　　 2.儀器設(shè)備及方法
　　 臨床不可觸及的鈣化灶活檢采用LORAD公司生產(chǎn)的俯臥式數(shù)字乳腺活檢三維立體定位系統(tǒng)(Hologic Multi Care Platinum)和美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的乳腺真空輔助活檢系統(tǒng)(Vacora)，其中真空輔助旋切活檢針針徑為10G。

18、臨床不可觸及的乳腺腫塊活檢采用美國(guó)Seno Rx公司生產(chǎn)的安珂乳腺真空輔助活檢系統(tǒng)(EnCor)和美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的麥默通乳腺真空輔助活檢系統(tǒng)(Mammotome)，其中真空輔助旋切活檢針針徑為7G或8G，定位引導(dǎo)超聲采用中國(guó)邁瑞公司生產(chǎn)的M5便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)或西門子G20黑白超聲。
　　 參考《中華外科病理學(xué)》，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異型程度將ADH分為輕度、中度和重度。重度ADH與DCIS鑒別困難者，病理描述為“重度AD

19、H可疑癌”，歸入重度ADH組。乳腺DCIS病例結(jié)合病灶情況和患者意愿行全乳切除或保乳手術(shù)，術(shù)后活檢殘腔周圍組織常規(guī)進(jìn)行病理檢查。重度ADH和重度ADH可疑癌病例進(jìn)一步手術(shù)擴(kuò)大切除活檢，若手術(shù)擴(kuò)大切除發(fā)現(xiàn)癌則定義為組織學(xué)低估，未發(fā)現(xiàn)癌則密切隨訪和給予內(nèi)分泌治療（ER或PR陽性時(shí)）。輕中度ADH病例建議患者影像學(xué)隨訪（每6月進(jìn)行一次超聲或鉬靶檢查，一年后每年一次超聲和鉬靶檢查），隨訪過程中出現(xiàn)可疑惡性病灶則再次活檢。通過查詢影像診斷數(shù)據(jù)庫(kù)、

20、術(shù)后門診復(fù)查資料及電話訪問等途徑了解輕中度ADH患者活檢術(shù)后影像學(xué)隨訪情況。隨訪過程原病灶位置發(fā)現(xiàn)癌則定義為組織學(xué)低估。
　　 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　 SVAB和超聲引導(dǎo)VAB診斷ADH和DCIS的低估率的比較采用四格表資料的Fisher確切概率法;P＜0.05為差異有顯著意義，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。
　　 結(jié)果：
　　 VAB活檢病理診斷為輕中度ADH病例共82例（其中18例患者由SVAB

21、診斷，64例患者由超聲引導(dǎo)VAB診斷），活檢術(shù)后均進(jìn)行了超聲或鉬靶檢查隨訪，尚未發(fā)現(xiàn)組織學(xué)低估;VAB活檢病理診斷為重度ADH病例共12例，進(jìn)一步手術(shù)切除活檢，3例證實(shí)存在乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌成份，故VAB診斷重度ADH的組織學(xué)低估率為25％(3/12例)（其中3例由SVAB診斷，1例手術(shù)切除活檢證實(shí)存在乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌成份;9例患者由超聲引導(dǎo)VAB診斷，2例手術(shù)切除活檢證實(shí)存在乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌成份）。綜上所述，VAB診斷乳腺ADH的組織學(xué)低估率為3.

22、2％（3/94例），SVAB與超聲引導(dǎo)VAB診斷ADH的組織學(xué)低估率無顯著性差異(4.8％VS2.7％,P=0.536)。
　　 VAB活檢病理診斷為DCIS的組織學(xué)低估率為9.4％（3/32例）。其中SVAB診斷DCIS的組織學(xué)低估率為5.3％（1/19例），超聲引導(dǎo)VAB診斷DCIS的組織學(xué)低估率為15.4％(2/13例)，兩組低估率無顯著性差異(P=0.552)。
　　 結(jié)論：
　　 VAB作為一種微創(chuàng)活檢