上皮內(nèi)瘤變臨床病理

1、上皮內(nèi)瘤變臨床病理中的應(yīng)用,病理科,前 言,為了介紹WHO關(guān)于胃腸上皮、宮頸上皮性腫瘤的新分類，其中癌前的上皮性病變，曾賦予不同的名稱有不典型、異型增生、上皮內(nèi)瘤變（IN），后者漸取代前者。在實(shí)際病理診斷工作中，由于認(rèn)同的差異出現(xiàn)概念上的不統(tǒng)一。為此我們就實(shí)際應(yīng)用并結(jié)合WHO腫瘤組織學(xué)分類中所涉及的異型增生、IN及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，作一個(gè)歸納，與大家討論。眾所周知，一個(gè)準(zhǔn)確病理診斷報(bào)告還要包括組織學(xué)分類、分級(jí)等，才是使臨床醫(yī)生采取有效治療

2、的前提，因此推廣應(yīng)用WHO系統(tǒng)腫瘤分類，目的加強(qiáng)病理工作者的共識(shí)，并與臨床醫(yī)生間的溝通交流。,上皮內(nèi)瘤變的概念和意義（intraepithelial neoplasia，IN）,IN是指上皮組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)的改變、遺傳學(xué)上以基因克隆改變、生物學(xué)上具有侵襲能力和轉(zhuǎn)移能力并發(fā)展為浸潤(rùn)性癌為特征的癌前病變。 因此WHO工作組將上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷名稱的應(yīng)用界定于腫瘤性病變。而不是因反應(yīng)性/再生性改變所引起的上皮異常增生性病變，因?yàn)?/p>

3、傳統(tǒng)上所用的不典型增生和異型增生可以是腫瘤性也可以是反應(yīng)性增生的改變。IN是指上皮性惡性腫瘤浸潤(rùn)前的腫瘤性病變，含義同異型增生有時(shí)可互用。從字義上講，IN是指上皮性性腫瘤形成產(chǎn)生過(guò)程的含義。因此IN更強(qiáng)調(diào)腫瘤形成的過(guò)程，異型增生有時(shí)更強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)的改變。此外IN涵蓋的范圍也比異型增生廣，如高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生和原位癌、黏膜內(nèi)癌、浸潤(rùn)癌（固有膜）但未侵及黏膜下層。,IN分級(jí)：通常采用2000年Lyon出版的WHO分類的二級(jí)法，即

4、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（low-grade，LGIN）和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high-grade，HGIN）。 目前IN一般消化道、前列腺、宮頸中采用，在有些部位如乳腺、肺、膀胱、子宮內(nèi)膜尚未完全采用IN分類診斷或者傳統(tǒng)術(shù)語(yǔ)和IN分類同時(shí)應(yīng)用。,一、結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變（重點(diǎn)討論直腸黏膜活檢病理診斷中的幾個(gè)問(wèn)題）,結(jié)直腸IN包括腺瘤的不同程度的異型增生，也包括其它非腺瘤性（幼年性息肉、P-J綜合征、增生性息肉）或炎癥性腸?。ㄈ缏?/p>

5、潰瘍性結(jié)腸炎、crohn病）時(shí)出現(xiàn)的異型增生。 WHO專家組將輕和中度異型增生歸入低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，重度異型增生和原位癌歸入高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。那些組織形態(tài)學(xué)上難以判斷固有膜內(nèi)浸潤(rùn)性癌，但都缺乏浸潤(rùn)并穿透黏膜肌層進(jìn)入黏膜下層的癌，都?xì)w入高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。,結(jié)直腸癌的定義： 結(jié)直腸惡性上皮性腫瘤，只有腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)黏膜肌層抵達(dá)黏膜下層才可以診斷為結(jié)直腸癌。,定義的要點(diǎn)：1部位：只限于結(jié)直腸；2深度：穿透黏膜層抵達(dá)

6、黏膜下層。,因此在結(jié)直腸黏膜活檢標(biāo)本中，將具有腺癌的形態(tài)特點(diǎn)，但病變僅限于黏膜上皮或固有膜，未見黏膜下層，病理診斷只能報(bào)告病變符合“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”，且比診斷原位癌或黏膜內(nèi)癌更為恰當(dāng)。原位癌的診斷可給病人和家屬帶來(lái)恐懼，也可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生過(guò)度治療。這在直腸癌的診斷尤為重要。,IN替代原位癌是因?yàn)榻?rùn)前的上皮性腫瘤，如果采取積極治療和除致瘤因素，可以恢復(fù)正常狀態(tài)，并且隨著診斷和治療水平、治療手段不斷提高和更新，原位癌和微小浸潤(rùn)是能夠完全

7、治愈的。（如臨床處理有內(nèi)鏡或外科手術(shù)局切等）。目的是避免過(guò)度治療，防止造成不必要的損傷而影響預(yù)后和生存質(zhì)量有著重要的臨床實(shí)用價(jià)值。 同時(shí)告知臨床，當(dāng)活檢標(biāo)本所做的IN，尤其診斷HGIN時(shí)，也不排除存在癌的可能性。因病理醫(yī)師受活檢標(biāo)本和病理取材有一定局限性，或活檢標(biāo)本淺表，難以判斷有無(wú)浸潤(rùn)。,,結(jié)直腸腺瘤癌變,腺瘤癌變概念：指同一個(gè)腫瘤內(nèi)存在有腺瘤和浸潤(rùn)性癌。 既往在腺瘤中見到異型增生腺上皮，在形態(tài)上有原位

8、癌或黏膜內(nèi)癌改變，即診斷腺瘤癌變，按WHO腫瘤的新分類標(biāo)準(zhǔn)，此種形態(tài)學(xué)改變只能歸腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣需觀察腺瘤的蒂部黏膜肌及其下是否浸潤(rùn)現(xiàn)象。,如何診斷印戒細(xì)胞癌,只要發(fā)現(xiàn)黏膜內(nèi)有印戒細(xì)胞癌，無(wú)論是否有黏膜下層的浸潤(rùn)，均應(yīng)診斷印戒細(xì)胞癌，注明診斷浸潤(rùn)深度，如聚集在黏膜內(nèi)可以診斷黏膜內(nèi)印戒細(xì)胞癌，并建議外科醫(yī)師做適當(dāng)?shù)哪c段切除術(shù)。,,大腸黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,,大腸黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,,大腸黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,,直腸黏

9、膜HGIN,,管狀腺瘤伴HGIN,,管狀腺瘤基底部,,管狀腺瘤伴HGIN,,結(jié)腸腺癌,,結(jié)腸腺癌,二、食道、胃的上皮內(nèi)瘤變,一般采用二級(jí)系統(tǒng)分低級(jí)別（含輕、中度異型增生），高級(jí)別（包括重度異型增生/原位癌，或兩者具有相同的意義）。,食管：一般源自食管胃黏膜連接部（移行部位）或癌旁組織的非浸潤(rùn)性病變。低級(jí)別：上皮異型局限在上皮的下半部。高級(jí)別：上皮異型則出現(xiàn)黏膜上半部或更高的不典型性。原位癌：異型細(xì)胞存在于整個(gè)上皮層，表層上皮缺乏成熟

10、證據(jù)。胃:上皮內(nèi)瘤變可以源自胃上皮或腸化上皮,在診斷IN東西方學(xué)者存在意見分歧.日本學(xué)者注重細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的異型性,無(wú)浸潤(rùn)也診斷為癌,歐美學(xué)者則強(qiáng)調(diào)浸潤(rùn).食管、胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)是浸潤(rùn)至固有膜，因此上述的“原位癌”的術(shù)語(yǔ)可用于食管和胃。,表1 胃腸上皮腫瘤的Vienna分類Vienna分類 臨床處理 1．無(wú)腫瘤

11、 1.選擇性隨訪2．不確定腫瘤 2.隨訪3．黏膜低級(jí)別瘤變 3.內(nèi)鏡切除或隨訪 低級(jí)別腺瘤 低級(jí)別異型增生4．黏膜高級(jí)別瘤變 4.內(nèi)鏡或外科手術(shù)局部切除 4．1高級(jí)別腺瘤/異型增生 4．2非浸潤(rùn)癌（原位癌）4．

12、3可疑浸潤(rùn)癌4．4黏膜內(nèi)癌5．黏膜下浸潤(rùn)癌 5.外科手術(shù)切除,,食道黏膜高級(jí)別 上皮內(nèi)瘤變,,食道黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,,食道原位癌,,胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,,胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,,胃黏膜內(nèi)癌,,胃黏膜印戒細(xì)胞癌,三、宮頸上皮內(nèi)瘤變,指宮頸鱗狀上皮和腺上皮腫瘤的癌前病變，依據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征進(jìn)行分級(jí)。,（一）宮頸鱗狀上皮癌前病變的系統(tǒng)分類,表2： 系統(tǒng)分類比較,1、異型增生/原位癌系

13、統(tǒng)（傳統(tǒng)定義，至今仍傾向使用）,宮頸鱗狀上皮不典型增生細(xì)胞定位于上皮的上、中、下進(jìn)行分級(jí)別，但無(wú)精確標(biāo)準(zhǔn)，有很大主觀。相對(duì)原位癌的定義較準(zhǔn)確。討論：（1）重度異型增生和原位癌帶來(lái)診斷上的不一致性。（2）意味著原位癌比異型增生更為嚴(yán)重，還是否表明是兩種疾病過(guò)程。（3）：在實(shí)際工作中是否對(duì)異型增生有忽略或治療不足，而對(duì)原位癌易造成過(guò)度治療。,2、CIN系統(tǒng),目前較為接受和應(yīng)用此分級(jí)系統(tǒng)，有二級(jí)和三級(jí)法。三級(jí)法中，I、II級(jí)分別大

14、致相當(dāng)于輕、中度異型增生，III級(jí)則把重度異型增生和原位癌包括在內(nèi)，鑒于上皮細(xì)胞異常達(dá)2/3層以上及累及全層難以確切區(qū)分，且認(rèn)為二者生物學(xué)行為無(wú)明顯差異，故不再對(duì)二者加以區(qū)分，均屬于CIN III。,討論：（1）這種劃分把異型增生和原位癌理解為同一疾病過(guò)程的不同而又連續(xù)的部分。（2）可以解釋腫瘤發(fā)生的生物學(xué)行為，又避免對(duì)重度異型增生治療不足。（3）將II、III級(jí)合并為高級(jí)別則可致治療過(guò)度。,病理診斷要點(diǎn)：,細(xì)胞異型性大小，核增大

15、及異型大小，核分裂增多（有病理性核分裂象就應(yīng)歸入CINII），并注意識(shí)別宮頸化生性細(xì)胞如不成熟的炎性反應(yīng)性上皮細(xì)胞改變、修復(fù)性上皮改變等。,3、SIL系統(tǒng),低級(jí)別包括由HPV感染引起的細(xì)胞學(xué)改變/輕度異型增生/CIN I。此可以避免把對(duì)生物學(xué)行為不確定的疾病定為腫瘤。高級(jí)別包括中、重度異型和原位癌/CIN II、III，對(duì)此類采取活檢并隨訪或給予必要治療。,（二）、宮頸腺上皮內(nèi)瘤變 （CGIN）,宮頸腺

16、體非浸潤(rùn)性病變依據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征進(jìn)行分級(jí)分類，有二級(jí)和三級(jí)分類法。 常采用的低級(jí)別CGIN（LCGIN）和高級(jí)別（HCGIN），其中HCGIN包括原位癌。,結(jié)構(gòu)改變：包括腺體的密度及擁擠程度，分枝狀況，腺體的出芽，或腺腔內(nèi)的乳頭突起以及是否篩狀結(jié)構(gòu)等。細(xì)胞學(xué)改變：細(xì)胞核增大，復(fù)層及極向丟失，核分裂象增多，非典型性及胞質(zhì)內(nèi)的黏液丟失等。,預(yù)后及影響因素,采用冷凍、激光消蝕、環(huán)形電切（LOOP）及手術(shù)錐切治療的任何級(jí)別CIN病變進(jìn)