肝硬化肝癌手術(shù)區(qū)域血流預(yù)阻斷的研究及MAPK通路蛋白作用機(jī)制探討.pdf

1、目的:眾多研究認(rèn)為血流預(yù)阻斷法對(duì)肝切除術(shù)中缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用，然而目前大多數(shù)研究對(duì)象為非硬化肝臟患者，針對(duì)肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者的研究較少，而且阻斷方式幾乎均為第一肝門(mén)阻斷法(Pringle)?？紤]到血流預(yù)阻斷研究存在的問(wèn)題以及區(qū)域血流阻斷的優(yōu)勢(shì)，我們擬在前期研究基礎(chǔ)上，探討區(qū)域血流預(yù)阻斷(regional ischemic preconditioning，RIP)對(duì)肝硬化肝細(xì)胞癌患者肝切除術(shù)中缺血再灌注損傷是否具有保護(hù)作用，并

2、從血流預(yù)阻斷的信號(hào)交匯點(diǎn)——絲裂原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinase，MAPK)信號(hào)傳導(dǎo)通路中各亞蛋白的活化情況來(lái)進(jìn)一步探索其作用及理論機(jī)制。
　　方法:首先納入54例行剖腹肝切除的肝細(xì)胞癌患者，包括區(qū)域血流預(yù)阻斷組15例和傳統(tǒng)區(qū)域血流阻斷組39例，回顧性分析兩組臨床資料，包括術(shù)中出血量、術(shù)后肝功能、并發(fā)癥率、住院時(shí)間等，初步觀察區(qū)域血流預(yù)阻斷(RIP)是否具有保護(hù)作用。而后建立大鼠70

3、％肝臟缺血再灌注損傷模型和血流預(yù)阻斷模型，將28只SD雄性大鼠分為血流預(yù)阻斷組、缺血再灌注組及假手術(shù)組，進(jìn)行術(shù)后復(fù)灌2h、6h及12h血清生化指標(biāo)的檢測(cè)及肝組織HE染色，并分別應(yīng)用免疫組化和Western blotting檢測(cè)各組MAPK通路亞蛋白——JNK、p38、ERK磷酸化水平的變化。并開(kāi)展前瞻非隨機(jī)對(duì)照研究，納入2014年5月至2014年12月行剖腹肝切除的72例合并肝硬化肝細(xì)胞癌患者，區(qū)域血流預(yù)阻斷組23例、傳統(tǒng)區(qū)域血流阻斷組

4、49例，分析兩組臨床資料并應(yīng)用HE染色法觀察肝臟形態(tài)學(xué)改變，免疫組化和Western blotting檢測(cè)肝臟血流阻斷前及復(fù)灌30min MAPK通路蛋白磷酸化水平的變化。
　　結(jié)果:1、回顧性研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域血流預(yù)阻斷組術(shù)中中位出血量300ml，少于區(qū)域血流阻斷組(400ml，P=0.039)，區(qū)域血流預(yù)阻斷組術(shù)后僅有1例(6.7％)患者輸血，明顯少于區(qū)域血流阻斷組[17例(43.6％)，P=0.010]。術(shù)后第3、5天，區(qū)域血流預(yù)

5、阻斷組患者凝血酶原活動(dòng)度均高于區(qū)域血流阻斷組（均P＜0.05）。未發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后肝功能、住院時(shí)間、并發(fā)癥率、腸道通氣時(shí)間的差異（均P＞0.05）。術(shù)后一周內(nèi)，區(qū)域血流預(yù)阻斷組有5例(33.3％)患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平恢復(fù)正常，明顯高于區(qū)域血流阻斷組[1例(2.7％)，P=0.006]。2、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血流預(yù)阻斷組復(fù)灌各時(shí)期轉(zhuǎn)氨酶水平均低于缺血再灌注組，且肝細(xì)胞壞死范圍變小，炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度減輕。磷酸化JNK和磷酸化p38染色定位于肝細(xì)

6、胞，而磷酸化ERK定位于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞。血流預(yù)阻斷組三個(gè)復(fù)灌時(shí)期JNK和p38磷酸化水平均低于缺血再灌注組，以復(fù)灌6h和12h尤為明顯（均P＜0.05）;而ERK磷酸化水平明顯高于缺血再灌注組(均P＜0.05)。3、臨床前瞻性研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域血流預(yù)阻斷組術(shù)后中位輸血量為400ml，區(qū)域血流阻斷組為1200ml(P=0.015)，其余陽(yáng)性及陰性結(jié)果同前期研究相仿。磷酸化p38染色定位改變，主要于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，磷酸化ERK和磷酸化JNK與大鼠肝臟

7、定位相同。區(qū)域血流預(yù)阻斷組復(fù)灌30min時(shí)ERK磷酸化水平明顯升高(P＜0.001)，而p38和JNK磷酸化水平均顯著下降（均P＜0.001）。
　　結(jié)論:區(qū)域血流預(yù)阻斷(RIP)對(duì)合并肝硬化肝細(xì)胞癌患者肝切除術(shù)中缺血再灌注損傷具有一定程度的保護(hù)作用，可能在減少術(shù)中出血、術(shù)后輸血、升高術(shù)后凝血酶原活動(dòng)度、加快肝功能早期恢復(fù)等方面優(yōu)于區(qū)域血流阻斷法。暫未發(fā)現(xiàn)區(qū)域血流預(yù)阻斷(RIP)降低患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶、縮短患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥率、術(shù)后