基于新農(nóng)合信息系統(tǒng)的住院補(bǔ)償方案調(diào)整測(cè)算技術(shù)研究及模擬.pdf

1、一、研究目的和意義眾所周知,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容,對(duì)提高農(nóng)民健康水平,促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展,推動(dòng)全社會(huì)和諧發(fā)展具有重大意義。而完善新農(nóng)合醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案,確保該制度平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展,是新農(nóng)合制度建設(shè)的基礎(chǔ)和核心。目前,各級(jí)財(cái)政對(duì)于新農(nóng)合的補(bǔ)助逐年增加,從2003年的每人每年補(bǔ)助20元,到2010年將提高至120元,統(tǒng)籌補(bǔ)償方案也隨之不斷調(diào)整。許多地方在實(shí)際操作中存在很大的盲目性,缺乏科學(xué)測(cè)算方法指導(dǎo)是各地在方案調(diào)

2、整中普遍面臨的困惑,新農(nóng)合資金出現(xiàn)沉淀偏多現(xiàn)象,使農(nóng)村居民得到的補(bǔ)償和實(shí)惠減少,成為影響新農(nóng)合制度穩(wěn)定運(yùn)行的隱患,這也和“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),解決因病致貧,收支平衡”的政策目標(biāo)相脫節(jié),因此針對(duì)補(bǔ)償方案進(jìn)行科學(xué)調(diào)整成為保證新農(nóng)合平穩(wěn)運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)要求。由于新農(nóng)合是以大病統(tǒng)籌為主的,住院補(bǔ)償是基金支出的重頭,確定針對(duì)住院補(bǔ)償方案進(jìn)行調(diào)整則成為方案調(diào)整的核心內(nèi)容。本研究主要基于目前規(guī)范的新農(nóng)合信息系統(tǒng),整合課題組前期研制的消除因病致貧擔(dān)憂的各項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù),研

3、制一整套新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案調(diào)整的測(cè)算思路、步驟和方法,以科學(xué)指導(dǎo)實(shí)踐中如何調(diào)整住院補(bǔ)償方案。通過(guò)建立“就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)一因病致貧一人均籌資額—補(bǔ)償比例—補(bǔ)償效果”的動(dòng)態(tài)關(guān)系,明確回答方案調(diào)整的變化可以解決農(nóng)村居民的哪些風(fēng)險(xiǎn),“因病致貧”的緩解程度如何,收支情況能否平衡等系列問(wèn)題;并運(yùn)用樣本地區(qū)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬驗(yàn)證測(cè)算方法的適宜性和可操作性。二、材料與方法本研究以“政策制定科學(xué)化程序”作為指導(dǎo)性研究方法,遵循“數(shù)據(jù)挖掘”的理念,運(yùn)用文獻(xiàn)歸納分析和

4、“定性定量多重論證”方法分析目前新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案中存在的問(wèn)題;針對(duì)主要問(wèn)題,運(yùn)用邏輯演繹方法形成住院補(bǔ)償方案調(diào)整測(cè)算的思路;在形成測(cè)算思路的基礎(chǔ)上,運(yùn)用數(shù)學(xué)模型分析、傾向得分匹配等方法研制住院補(bǔ)償方案調(diào)整測(cè)算的具體步驟和方法;最后運(yùn)用數(shù)據(jù)模擬論證的方法,驗(yàn)證整套技術(shù)的科學(xué)性、可行性和與現(xiàn)實(shí)的匹配程度。主要的資料收集方法包括文獻(xiàn)收集、樣本地區(qū)機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查和相關(guān)人員意向調(diào)查、二級(jí)資料提取等。樣本地區(qū)包括江蘇、上海、吉林、山東在內(nèi)的4個(gè)

5、省,16個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣。調(diào)查內(nèi)容包括:當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基本運(yùn)行情況,管理機(jī)構(gòu)自身情況,新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù);同時(shí)針對(duì)樣本縣的新農(nóng)合相關(guān)人員,進(jìn)行意向調(diào)查,主要涉及新農(nóng)合實(shí)際實(shí)施的補(bǔ)償方案存在的問(wèn)題,以及需要的技術(shù)支撐等內(nèi)容。三、主要研究結(jié)果(一)新農(nóng)合補(bǔ)償方案調(diào)整的必要性分析本部分研究主要回答為什么要進(jìn)行補(bǔ)償方案的調(diào)整。從歸納新農(nóng)合相關(guān)政策、分析相關(guān)文獻(xiàn)、樣本地區(qū)現(xiàn)況和意向調(diào)查三方面入手,明確新農(nóng)合補(bǔ)償方案調(diào)整中存在的問(wèn)題,分析進(jìn)行補(bǔ)償方案調(diào)

6、整的必要性,為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。1、新農(nóng)合相關(guān)政策分析在新農(nóng)合制度建立初期,相關(guān)文件以推進(jìn)新農(nóng)合制度覆蓋范圍為核心目標(biāo),對(duì)于方案制定和方案調(diào)整相關(guān)內(nèi)容涉及很少,有限的內(nèi)容均為原則性要求。隨著新農(nóng)合制度運(yùn)行的不斷深入,籌資水平的逐步提高,相關(guān)運(yùn)行問(wèn)題隨之出現(xiàn),對(duì)于方案調(diào)整技術(shù)的需求也越來(lái)越大,因而將方案的完善與科學(xué)調(diào)整提高到新農(nóng)合制度建設(shè)的基礎(chǔ)和核心的高度來(lái)認(rèn)識(shí),對(duì)于方案具體內(nèi)容的指導(dǎo)意見(jiàn)逐步明確,提出了起付線、補(bǔ)償比例和封頂線的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)

7、。由此可見(jiàn),在宏觀政策層面,科學(xué)合理地調(diào)整補(bǔ)償方案是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)所必須解決的問(wèn)題,這是新農(nóng)合制度趨于平穩(wěn)和成熟的必然要求。2、相關(guān)文獻(xiàn)分析通過(guò)新農(nóng)合相關(guān)文獻(xiàn)分析,新農(nóng)合相關(guān)研究得到了蓬勃發(fā)展,研究?jī)?nèi)容細(xì)化趨勢(shì)明顯;研究熱點(diǎn)呈現(xiàn)出一定的政策烙印,從最初的試點(diǎn)調(diào)查,到近幾年的綜合評(píng)價(jià),對(duì)于籌資和補(bǔ)償關(guān)注程度上升速度明顯。通過(guò)對(duì)具體關(guān)鍵詞“籌資”和“補(bǔ)償”的文獻(xiàn)評(píng)閱后發(fā)現(xiàn),大多數(shù)文獻(xiàn)從研究者角度進(jìn)行了現(xiàn)況分析,發(fā)現(xiàn)了方案設(shè)計(jì)層面存在的問(wèn)題

8、,比如補(bǔ)償比例較低、起付線較高、封頂線較低等,同樣從研究者角度,反映出補(bǔ)償方案調(diào)整的必要性。同時(shí)發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)中涉及調(diào)整測(cè)算的研究?jī)?nèi)容非常少,無(wú)法有效回答政策制定者、實(shí)際操作者在方案調(diào)整方面存在的種種困惑。3、樣本地區(qū)調(diào)查分析樣本地區(qū)現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示,100％的樣本縣市根據(jù)政策要求通過(guò)起付線、補(bǔ)償比例、封頂線等手段調(diào)整過(guò)補(bǔ)償方案,即補(bǔ)償方案的調(diào)整是一種常態(tài)行為。同時(shí),意向調(diào)查分析結(jié)果顯示,新農(nóng)合相關(guān)管理者普遍認(rèn)為方案設(shè)計(jì)層面的問(wèn)題是新農(nóng)合推行

9、的難點(diǎn),7成以上的新農(nóng)合相關(guān)管理者認(rèn)為“就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)量”、“因病致貧的測(cè)量”、“解決特定風(fēng)險(xiǎn)所需籌資額的測(cè)算”、“如何在解決問(wèn)題的同時(shí)保證收支平衡”是新農(nóng)合制度推行過(guò)程中的技術(shù)難點(diǎn),這些均成為制約新農(nóng)合制度實(shí)踐深入的技術(shù)瓶頸,也必然影響運(yùn)行方案對(duì)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),解決因病致貧,收支平衡”三大政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。由此從實(shí)際工作者角度,反映出對(duì)方案調(diào)整的需求,以保證調(diào)整后的方案可以更好的實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。(二)新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案調(diào)整的總體測(cè)算思路本部分圍

10、繞“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),解決因病致貧,收支平衡”三大政策目標(biāo),基于新農(nóng)合信息系統(tǒng)的住院補(bǔ)償數(shù)據(jù),形成把握農(nóng)村居民的就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)、農(nóng)村居民因病致貧狀況,以及解決特定風(fēng)險(xiǎn)所需要的人均籌資額測(cè)算思路,在此基礎(chǔ)上形成住院補(bǔ)償方案的政策效果評(píng)價(jià)的思路,為后續(xù)補(bǔ)償方案調(diào)整指明方向,同時(shí)形成建立住院補(bǔ)償方案參數(shù)與政策目標(biāo)互動(dòng)關(guān)系的思路,為后續(xù)住院補(bǔ)償方案調(diào)整測(cè)算奠定基礎(chǔ),綜合以上內(nèi)容,形成合理確定住院補(bǔ)償方案調(diào)整的思路。最終形成住院補(bǔ)償方案調(diào)整的總體測(cè)算思路。在明

11、確新農(nóng)合三大政策目標(biāo)的量化思路,同時(shí)明確方案調(diào)整方向的基礎(chǔ)上,為了能夠更直觀的了解方案參數(shù)調(diào)整帶來(lái)的政策效果,需要建立方案參數(shù)調(diào)整與就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)變化、因病致貧變化的聯(lián)動(dòng)關(guān)系,這樣可以圍繞政策目標(biāo),對(duì)調(diào)整后的方案的效果和作用進(jìn)行快速定量地預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)。首先,通過(guò)建立方案參數(shù)與就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)量化指標(biāo)變化程度的聯(lián)動(dòng)關(guān)系,進(jìn)行不同方案參數(shù)的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)變化模擬。其次,通過(guò)建立方案參數(shù)與因病致貧量化指標(biāo)變化程度的聯(lián)動(dòng)關(guān)系,進(jìn)行不同方案參數(shù)的因病致貧變

12、化模擬?？梢詫⒛M效果與原始方案的作用效果進(jìn)行比較,同時(shí)也可以比較不同調(diào)整方案所帶來(lái)的補(bǔ)償效果,可以為方案調(diào)整的選擇,提供重要的參考。與了解方案參數(shù)調(diào)整帶來(lái)的政策效果同樣重要的是,了解方案參數(shù)調(diào)整所帶來(lái)的籌資需求的變化,這對(duì)于實(shí)現(xiàn)收支平衡的目標(biāo)至關(guān)重要。需要在降低特定的就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)所需要的人均籌資額測(cè)算方法基礎(chǔ)上,建立方案參數(shù)調(diào)整的與人均籌資額的聯(lián)動(dòng)關(guān)系,但是由于基金收支平衡,受到參合人群住院的概率和住院費(fèi)用等多方面的影響,因此需要在盡可能

13、的量化變動(dòng)因素的基礎(chǔ)上,建立與人均籌資額的聯(lián)動(dòng)關(guān)系。而量化變動(dòng)因素則需要充分挖掘新農(nóng)合信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)資源,對(duì)于參合人群的住院概率、方案參數(shù)調(diào)整后引起的住院人群行為的變化等內(nèi)容進(jìn)行更為科學(xué)的預(yù)測(cè)和量化。這對(duì)于更加準(zhǔn)確的測(cè)算人均籌資額,達(dá)到最終收支平衡的目的具有非常重要的意義。依據(jù)前述的測(cè)算思路,形成了人均籌資額、就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、因病致貧、方案參數(shù)一一對(duì)應(yīng)的連動(dòng)關(guān)系。首先,依據(jù)目前方案補(bǔ)償效果的評(píng)價(jià)結(jié)果,可以明確目前方案對(duì)于不同風(fēng)險(xiǎn)的作用情

14、況,尤其關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)臨界線以上的人群,分析存在的差距,同時(shí)通過(guò)與風(fēng)險(xiǎn)臨界線聯(lián)動(dòng)的人均籌資額的測(cè)算結(jié)果,分析目前籌資水平下,補(bǔ)償力度進(jìn)步提升的空間,以確定適宜的方案參數(shù)調(diào)整的具體數(shù)值。同時(shí)結(jié)合,各類(lèi)方案參數(shù)組合的模擬測(cè)算結(jié)果,可以借鑒“成本效果分析”的原理,將不同補(bǔ)償方案下對(duì)籌資的要求作為成本,而不同補(bǔ)償方案下所帶來(lái)的補(bǔ)償效果,如就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的降低,因病致貧的作用效果等,作為效果分析的指標(biāo),比較成本的增加與效果變化的關(guān)系,選擇成本增加后效果變

15、化較為明顯的方案作為較優(yōu)方案,進(jìn)行推薦。此外也可以從宏觀層面分析,分析補(bǔ)償方案調(diào)整后,整體補(bǔ)償水平是否與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相匹配。(三)住院補(bǔ)償方案調(diào)整測(cè)算步驟及方法在測(cè)算思路的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步明確思路中每一塊測(cè)算內(nèi)容的具體的目的意義、關(guān)鍵任務(wù)、測(cè)算思路、測(cè)算步驟,并進(jìn)行具體數(shù)據(jù)示例。住院補(bǔ)償方案測(cè)算利用到的新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù),包括參合家庭檔案數(shù)據(jù)庫(kù)、參合農(nóng)民個(gè)人基本情況數(shù)據(jù)庫(kù)和住院醫(yī)療補(bǔ)償數(shù)據(jù)庫(kù)。1、就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及補(bǔ)償后變化測(cè)量

16、具體測(cè)算步驟:①確定費(fèi)用分層和人群分類(lèi);②量化就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)概率和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)損失額;③測(cè)量就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn);④測(cè)量方案補(bǔ)償后就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的變化;⑤建立方案參數(shù)調(diào)整與風(fēng)險(xiǎn)的降低程度聯(lián)動(dòng)關(guān)系。2、因病致貧及補(bǔ)償后變化測(cè)量具體測(cè)算步驟:①確定因病致貧風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)——風(fēng)險(xiǎn)臨界線;②測(cè)量因病致貧風(fēng)險(xiǎn)程度;③測(cè)量方案補(bǔ)償后因病致貧現(xiàn)象的變化;④建立方案參數(shù)調(diào)整與風(fēng)險(xiǎn)的因病致貧變化程度聯(lián)動(dòng)關(guān)系。3、人均籌資額的測(cè)算具體測(cè)算步驟:①明確就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)下實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用;

17、②測(cè)算降低特定風(fēng)險(xiǎn)所需的人均負(fù)擔(dān)額;③測(cè)算降低特定風(fēng)險(xiǎn)所需的人均籌資額;④測(cè)算結(jié)合現(xiàn)實(shí)可報(bào)銷(xiāo)范圍和補(bǔ)償比例的人均籌資額。4、方案參數(shù)調(diào)整與收支平衡的聯(lián)動(dòng)關(guān)系模型具體測(cè)算步驟:①建立參合人群住院概率預(yù)測(cè)模型;②建立住院人群就醫(yī)行為預(yù)測(cè)模型;③通過(guò)傾向得分匹配法,配對(duì)后比較分析不同年度情況相似的住院人群就醫(yī)行為的差異,從分析的結(jié)果中量化方案參數(shù)調(diào)整對(duì)參合人群就醫(yī)行為變化的影響分析;④在考慮住院概率變化和量化方案調(diào)整與當(dāng)?shù)刈≡喝巳壕歪t(yī)行為變化

18、關(guān)系的基礎(chǔ)上,建立方案參數(shù)調(diào)整與人均籌資額的聯(lián)動(dòng)關(guān)系。5、方案參數(shù)調(diào)整適宜性的分析具體測(cè)算思路:①也可以從宏觀層面分析,分析補(bǔ)償方案調(diào)整后,整體補(bǔ)償水平是否與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相匹配;②借鑒“成本效果分析”的原理,將不同補(bǔ)償方案下對(duì)籌資的要求作為成本,而不同補(bǔ)償方案下所帶來(lái)的補(bǔ)償效果,作為效果分析的指標(biāo),分析效果變化與成本變化的比例,以展現(xiàn)微觀適宜性。(四)住院補(bǔ)償方案調(diào)整測(cè)算技術(shù)模擬以形成的整套測(cè)算技術(shù)為指導(dǎo),根據(jù)具體某縣的新農(nóng)

19、合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行補(bǔ)償方案的實(shí)證模擬研究,展示整套測(cè)算技術(shù)的連貫性,驗(yàn)證其可操作性和實(shí)用性。1、樣本縣新農(nóng)合基本運(yùn)行及補(bǔ)償情況該縣2006年新農(nóng)合人均籌資額為45元,2007年為50元。2007年住院補(bǔ)償方案與2006年相比,補(bǔ)償比例和封頂線均有所提高。2007年住院人群總體就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)下降了29.9%,比2006年的增加7.2個(gè)百分點(diǎn);2007年住院家庭獲得補(bǔ)償以后,因病致貧率下降39%,2007年因病致貧現(xiàn)象的緩解程度為28.4

20、%,均明顯高于2006年。該縣2007年方案調(diào)整后,目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度要好于2006年。2、樣本縣兩個(gè)年度參合人群就醫(yī)行為變化分析按照前面方法中的傾向得分匹配法,配對(duì)后分析兩個(gè)年度方案調(diào)整后,住院人群在選擇醫(yī)院級(jí)別中存在差異,通過(guò)計(jì)算發(fā)現(xiàn)該縣住院人群存在向更高級(jí)別醫(yī)院流動(dòng)的情況,變化系數(shù)A等于1.14。同時(shí)也存在費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì),扣除掉醫(yī)療費(fèi)年度正常增長(zhǎng)的比例,得到該縣第二年度方案的調(diào)整,使得住院人群日均費(fèi)用增長(zhǎng)的系數(shù)B為1.4%。3、住院補(bǔ)償方

21、案參數(shù)調(diào)整的相關(guān)測(cè)算在前面全面評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上,確定補(bǔ)償比例提高5、10個(gè)百分點(diǎn),封頂線提高5000、10000兩個(gè)變化策略,交叉組合出來(lái)四種待選方案。模擬調(diào)整后的四個(gè)方案,補(bǔ)償后的RR值以補(bǔ)償比例增加10%,封頂線提高10000元的方案,提高比例最高;四個(gè)方案對(duì)因病致貧作用效果以比例增加10%,封頂線提高10000元的方案因病致貧解決比例和緩解程度的百分比提高最高。4、方案調(diào)整適宜性分析按照宏觀適宜性分析方法,計(jì)算四種調(diào)整方案的比例均在0

22、.6%左右,在適宜范圍下限以下,提示補(bǔ)償水平提升空間較大。同時(shí)根據(jù)成本和效果的比率,發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償比例提高10%,封頂線增加5000元時(shí),所帶來(lái)的因病致貧解決程度和緩解程度的成本效果比率相對(duì)最大化了,提示如果在籌資金額有限的情況下,可以考慮成本效果最大的方案進(jìn)行調(diào)整。四、研究的主要探索和創(chuàng)新1、針對(duì)目前補(bǔ)償方案中存在的與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、解決因病致貧、保證收支平衡三大政策目標(biāo)不掛鉤等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,運(yùn)用系統(tǒng)分析和邏輯演繹的方法,將這些問(wèn)題邏輯化,有序化,構(gòu)

23、建新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案的總體調(diào)整測(cè)算思路,為住院補(bǔ)償方案調(diào)整的具體測(cè)算奠定基礎(chǔ)。2、在總體測(cè)算思路的指導(dǎo)下,對(duì)現(xiàn)有方法進(jìn)行深入探討,將具體測(cè)算內(nèi)容化解為具體操作步驟,并對(duì)每一步驟的目的意義,要達(dá)成這樣的目的所需要完成的關(guān)鍵任務(wù)和形成的關(guān)鍵指標(biāo),得到這些關(guān)鍵指標(biāo)的測(cè)算思路,相關(guān)的測(cè)算公式與方法,最終形成了方案制定的具體測(cè)算步驟,增強(qiáng)了住院補(bǔ)償方案調(diào)整測(cè)算技術(shù)的可操作性。3、在住院補(bǔ)償方案調(diào)整測(cè)算過(guò)程中,針對(duì)現(xiàn)實(shí)中存在補(bǔ)償方案調(diào)整后會(huì)帶來(lái)怎樣

24、的政策效果,需要怎樣的籌資變化等疑問(wèn),在前期“就醫(yī)概率一就醫(yī)費(fèi)用一就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)一因病致貧一報(bào)銷(xiāo)范圍一結(jié)付比例一人均籌資額”等關(guān)鍵指標(biāo)動(dòng)態(tài)關(guān)系基礎(chǔ)上,建立補(bǔ)償方案參數(shù)調(diào)整與風(fēng)險(xiǎn)降低程度、因病致貧解決程度、人均籌資額的變化等指標(biāo)的聯(lián)動(dòng)關(guān)系,為住院補(bǔ)償方案調(diào)整提供了科學(xué)合理的定量基礎(chǔ)。4、針對(duì)住院補(bǔ)償方案調(diào)整會(huì)帶來(lái)需求釋放的問(wèn)題,遵循數(shù)據(jù)挖掘的理念,充分利用信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息,在數(shù)據(jù)建模分析的基礎(chǔ)上,運(yùn)用傾向得分匹配法對(duì)于不同年份住院信息相似