貧困地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生室公共購買籌資機制及政策研究.pdf

1、背景與意義:
　　近年來，在新公共服務管理改革浪潮的影響下，以及鑒于政府衛(wèi)生直接投入的“低效益性”和“軟約束性”，通過公共購買籌資實現(xiàn)政府由基本衛(wèi)生服務的直接生產(chǎn)者向購買者、推動者和監(jiān)管者等“能促型”角色的轉(zhuǎn)變，逐步成為許多國家衛(wèi)生服務改革的主流方向。在中國，尤其在2009年新醫(yī)改之后，公共購買籌資也逐漸引起政府和學界的關(guān)注。但是，該制度在我國尚處于試點起步階段，不可避免帶有制度模仿或移植的烙印，既往文獻多囿于某個孤立點上對實踐的

2、解釋，而忽略了對購買效果評價、策略設(shè)計以及后續(xù)保障的系統(tǒng)深入研究，且缺少從機理層面結(jié)合實證對話的深入分析與詮釋。因而未能給政府制定服務購買籌資政策提供科學的、可操作性的理論依據(jù)，致使現(xiàn)行購買機制運行不暢，效果不明顯，最終導致了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率低下、質(zhì)量不佳、可及性弱等績效問題。而且無論是實踐還是學理研究均主要局限于城市社區(qū)衛(wèi)生服務和住院服務，對村衛(wèi)生室這種與農(nóng)民關(guān)系最為密切、最基層的領(lǐng)域極少涉及。因此，系統(tǒng)研究農(nóng)村衛(wèi)生室公共購買籌

3、資政策，理順政府投入機制，優(yōu)化服務效率和質(zhì)量，促成資源的帕累托改善，對推進農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的可持續(xù)性發(fā)展，提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性具有重要的戰(zhàn)略實踐和理論價值。
　　研究方法:
　　本研究基于經(jīng)濟學和公共政策學視角，主要運用文獻研究、規(guī)范研究、實證研究、比較研究等方法。在充分把握當前農(nóng)村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生機構(gòu)公共購買籌資的改革研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，分析比較國內(nèi)外公共購買籌資不同實踐模式的特征，利用委托代理理論厘清其

4、中各方的利益關(guān)系及互動機制，運用制度變遷理論和議程設(shè)置理論縷析衛(wèi)生室融資制度的歷史變遷邏輯，結(jié)合貴州實證數(shù)據(jù)，采用準實驗對照法評估現(xiàn)行公共購買籌資政策對衛(wèi)生室的激勵約束效應，并利用魚骨因果法剖析其中存在的問題及根源，在此基礎(chǔ)上以政策循環(huán)理論、循證衛(wèi)生政策和魚骨對策法為理論框架對衛(wèi)生室公共購買籌資機制策略進行系統(tǒng)設(shè)計。此外，還利用IDEF0技術(shù)構(gòu)造購買籌資的操作流程，基于博弈論構(gòu)建政府與衛(wèi)生室的非對稱信息動態(tài)激勵約束模型，最后采用SWOT

5、-PEST理論對該政策策略的可行性予以分析。
　　目的與內(nèi)容:
　　本研究旨在探討貧困地區(qū)村衛(wèi)生室公共購買籌資政策的有效激勵和約束機制，為政府制定村衛(wèi)生室補償與融資策略，解決衛(wèi)生室發(fā)展中的資金瓶頸問題提供理論和實證依據(jù)。主要內(nèi)容包括:
　　(1)研究基層衛(wèi)生機構(gòu)公共購買籌資理論與實踐。把握公共購買籌資的內(nèi)涵與外延，分析不同購買模式的特征，并基于委托代理理論厘清其中各方主體（購買方、供方、需方）之間的利益關(guān)系與互動機制。

6、總結(jié)國外的實踐經(jīng)驗。
　　(2)研究我國農(nóng)村衛(wèi)生室公共籌資政策制度變遷。以農(nóng)村經(jīng)濟制度和財政體制的演變?yōu)橹骶€，從縱向的、歷史的角度考察建國后我國農(nóng)村衛(wèi)生室公共籌資政策的變遷邏輯，總結(jié)歷史的經(jīng)驗教訓。
　　(3)評價現(xiàn)行農(nóng)村衛(wèi)生室公共購買籌資成效，并進行問題診斷與歸因。結(jié)合貴州省24個國家級貧困縣的實證數(shù)據(jù)，評估當?shù)毓操徺I籌資政策對衛(wèi)生室服務提供的激勵效應，圍繞基本醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率、質(zhì)量與可及性三個績效維度，剖析其中存在的

7、主要問題，并從組織體制、資源配置、支付機制和治理規(guī)制四個層面追蹤問題根源。
　　(4)系統(tǒng)設(shè)計村衛(wèi)生室公共購買籌資政策策略。針對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務效率、質(zhì)量、可及性等績效問題，以參與約束和激勵相容約束為主要原則，設(shè)計代表需方利益且能對衛(wèi)生室產(chǎn)生良性激勵的公共購買籌資系統(tǒng)策略，并從系統(tǒng)運作角度，構(gòu)建公共購買籌資的操作流程以及購買雙方之間的非對稱信息動態(tài)激勵約束博弈模型。最后，對該政策策略的可行性及其面臨的威脅和挑戰(zhàn)進行SWOT-PES

8、T分析。
　　研究結(jié)論:
　　(1)衛(wèi)生機構(gòu)公共購買籌資是對政府直接投入的傳統(tǒng)服務提供模式的變革，有利于供方激勵競爭機制的形成。其主要包括合同制和憑單制兩種基本方式，總體而言，采用合同制中的獨立關(guān)系競爭模式可在買賣雙方建立一種基于法律保護程序的責權(quán)明晰的問責機制，更有利于制約供方的機會主義行為，提高公共購買效率和質(zhì)量。公共購買籌資中存在著三種委托代理博弈關(guān)系，即政府與公眾之間的公共權(quán)利委托關(guān)系，政府與供方之間的契約責任委托關(guān)

9、系，以及供方與公眾之間的基于公共購買行為的一種延伸服務責任關(guān)系。各委托方總是基于一定的策略機制影響代理方的行為，以實現(xiàn)自身效益目標的最優(yōu)化。國外實踐表明，衛(wèi)生機構(gòu)公共購買籌資提倡市場競爭機制與政府宏觀調(diào)控體制的有機融合，強調(diào)服務購買與服務提供功能的分離以及購買雙方平等的契約關(guān)系，注重對公眾健康權(quán)利需求的積極響應以及對供方激勵相容機制的重塑。
　　(2)我國農(nóng)村衛(wèi)生室公共籌資的制度變遷是一個在特定社會經(jīng)濟和政治宏觀環(huán)境下，政策研究者

10、、決策者、利益相關(guān)者以及媒體的互動博弈過程，是一個從均衡到非均衡再到均衡的螺旋上升式的循環(huán)演化過程，歷經(jīng)了合作社、人民公社、家庭承包責任制三個歷史變遷階段，其議程模式經(jīng)歷了從動員模式到內(nèi)參模式再到以壓力模式為主的多種模式組合的轉(zhuǎn)化。整個演化軌跡顯示:村衛(wèi)生室的補償模式在思想上逐漸由以生產(chǎn)要素為基礎(chǔ)的直接投入轉(zhuǎn)變?yōu)殚_始考慮探索多種形式的補償（包括公共購買籌資）;民主化決策與利益相關(guān)者之間的博弈均衡程度有利于縮小衛(wèi)生籌資政策與社會經(jīng)濟發(fā)展之

11、間的時滯差距，促進籌資制度的可持續(xù)發(fā)展。
　　(3)貴州省現(xiàn)行公共購買籌資政策初步顯示了其對村衛(wèi)生室發(fā)展的潛在驅(qū)動力。但同時存在著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務效率低、質(zhì)量不佳、可及性弱等績效問題。其根源在于購買籌資政策設(shè)計的不合理及相關(guān)配套保障機制的缺失，主要體現(xiàn)在:組織體制，缺乏民主、暢通的需方訴求表達機制，購買主體人為割離且統(tǒng)籌管理層級偏低，購買雙方存在著較強的隸屬依賴關(guān)系，衛(wèi)生室服務能力先天不足且缺乏公平有序的競爭環(huán)境;資源配置，重住院

12、（大?。┹p門診，重高層輕基層，服務包代表性不強;支付機制，不合理的支付方式以及低水平的支付價格弱化了對供方的激勵約束力;治理規(guī)制，法治赤字、規(guī)程缺失以及監(jiān)管乏力導致服務購買績效的進一步惡化。
　　(4)針對農(nóng)村衛(wèi)生室公共購買籌資中存在的問題，設(shè)計了一套購買籌資機制策略，主要包括:①組織策略。在村、鄉(xiāng)、縣三級分別建立村民管理小組、購買監(jiān)事會和績效考核委員會;將公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和貧困醫(yī)療救助三個購買機構(gòu)橫向整合到社會保障部門，將管理

13、統(tǒng)籌層級縱向提升至省級;對鄉(xiāng)村兩級機構(gòu)明確定位，建立村醫(yī)首診和雙向轉(zhuǎn)診制，增強衛(wèi)生室服務能力，營造多元化競爭格局。②資源配置策略。調(diào)整購買服務包內(nèi)容（包括10類公共衛(wèi)生服務和4類基本醫(yī)療服務）;門診和住院統(tǒng)籌基金之比提高到3∶7;村級門診報銷比例提升到70％，單次封項線調(diào)整到15元;提高村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生經(jīng)費分配比重（50％左右）。③支付策略。綜合運用預付和后付制激勵元素，建立基于績效的包括按人頭支付、按項目支付、總額預付制和基本薪酬制

14、相結(jié)合的復合支付方式;適度提高整體支付水平，以滿足村醫(yī)總體收入的外部公平性、內(nèi)部公平性和自身公平性。④治理規(guī)制策略。建立專門的衛(wèi)生服務公共購買籌資法律體系，規(guī)范操作流程，并基于買賣雙方的博弈均衡點優(yōu)化政府治理監(jiān)督。
　　(5)對村衛(wèi)生室公共購買籌資政策策略的SWOT-PEST分析顯示，該政策策略符合當前國家衛(wèi)生改革發(fā)展的方向和需要，政策實施所需經(jīng)濟資源能在現(xiàn)實中獲得滿足，能夠取得社會相關(guān)利益主體的認同和接受，通過努力能在現(xiàn)有技術(shù)上

15、達成政策目標。同時，該政策策略也面臨著政府監(jiān)管能力較弱、市場競爭有限、交易成本增加等威脅和挑戰(zhàn)。
　　(6)提出了建立和完善我國農(nóng)村衛(wèi)生室公共購買籌資機制的政策建議。主要包括:①跨越觀念誤區(qū)，實現(xiàn)政府服務職能與角色轉(zhuǎn)型。②整合提升政府購買部門，促進部門間的橫向協(xié)作。③建立村、鄉(xiāng)、縣三級民管機構(gòu)，暢通需方訴求表達渠道。④提高衛(wèi)生室激勵響應能力，培育多元化準競爭市場。⑤優(yōu)化資源配置，提高衛(wèi)生室公共購買籌資的覆蓋范圍和水平。⑥創(chuàng)新支付策