內(nèi)鏡下睫狀體光凝聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療青光眼的實(shí)驗(yàn)和臨床研究.pdf

1、目的
　　實(shí)驗(yàn)研究:1.通過動物實(shí)驗(yàn)研究探討眼內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)(endoscopiccyclophotocoagulation，ECP)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)（Phacoemulsification and Intraocular lens，Phaco+IOL）手術(shù)前后睫狀體組織病理學(xué)變化;分析激光光凝對睫狀體組織的破壞與房水分泌、炎癥反應(yīng)的關(guān)系，分析術(shù)前、術(shù)后前房水中蛋白質(zhì)濃度、TNF-α含量、IL-1β含量改變

2、。
　　2.通過動物實(shí)驗(yàn)研究探討ECP+Phaco+IOL手術(shù)的降壓效果，分析睫狀體光凝的范圍與眼壓降低值的相關(guān)性，為臨床提供參考依據(jù)。
　　臨床研究:通過臨床研究比較ECP+Phaco+IOL與小梁切除術(shù)(Trabeculectomy，TRAB)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入手術(shù)(TRAB+Phaco+IOL)兩種青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的療效，包括降眼壓療效、視力恢復(fù)、對角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的影響、術(shù)中、術(shù)后可能的并發(fā)癥發(fā)

3、生率。
　　方法
　　實(shí)驗(yàn)研究:對24只成功建立慢性青光眼的灰兔48眼隨機(jī)分成A組、B組、C組、D組共4組，其中A組、B組、C組，分別給予180°、270°、360°三種不同范圍的ECP+Phaco+IOL手術(shù)，D組給予TRAB+Phaco+IOL手術(shù)，分別對降眼壓效果;術(shù)前、術(shù)后房水蛋白質(zhì)濃度、TNF-α含量、IL-1β含量檢測;術(shù)后反應(yīng)，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等進(jìn)行對照分析;并對術(shù)前、術(shù)后6個月睫狀體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查

4、。
　　臨床研究:對合并有白內(nèi)障的青光眼患者52例（60眼）分組手術(shù):其中22例（26眼）進(jìn)行ECP+Phaco+IOL手術(shù)（Ⅰ組）;其中30例（34眼）進(jìn)行TRAB+Phaco+IOL手術(shù)（Ⅱ組）。比較兩組聯(lián)合手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后眼壓、視力、內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)，觀察術(shù)后前房炎癥反應(yīng)、人工晶體位置以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等情況;術(shù)后隨訪6-12個月（平均9.3個月）。
　　結(jié)果
　　實(shí)驗(yàn)研究:對30只灰兔（60眼）采用532-二極

5、管激光行兔眼角膜緣小粱網(wǎng)激光制作慢性高眼壓模型，建模成功率達(dá)83.33％。
　　對于A組、B組、C組、D組術(shù)后各時間點(diǎn)眼壓值比較:第1天眼壓分別為17.38±6.04mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、14.52±4.83 mmHg、10.17±3.39 mmHg、13.05±5.05，P=0.008，A組與C、D組組間，B組與C組比較分別為PAC=0.001、PAD=0.037、PBC=0.035。術(shù)后第1周分別為16

6、.39±5.17 mmHg、14.07±2.96 mmHg、11.58±2.11 mmHg、14.45±6.30mmHg，P=0.090，A組與C組組間PAC=0.013。術(shù)后第2周分別為16.35±3.64mmHg、15.07±2.54 mmHg、10.73±2.47 mmHg、13.55±4.81mmHg、P=0.003，A、B組與C組組間比較分別:PAC=0.0018、PBC=0.006。術(shù)后第1月分別為15.48±3.57 mm

7、Hg、14.36±3.23 mmHg、10.68±2.62mmHg、13.81±3.37 mmHg，P=0.006，A、B、D組與C組組間比較分別為:PAC=0.001、PBC=0.009、PCD=0.026。術(shù)后第3月分別為15.64±3.87 mmHg、13.95±3.11 mmHg、10.92±3.17 mmHg、14.10±3.98mmHg，P=0.048，A組與C組組間PAC=0.008。術(shù)后第6月分別為15.05±4.97

8、mmHg、12.94±3.33 mmHg、10.17±2.43 mmHg、14.09±6.03mmHg、P=0.075，A組與C組組間PAC=0.011。A組、B組、C組、D組各組內(nèi)術(shù)后各時間點(diǎn)眼壓與術(shù)前眼壓采用Dunnett-t檢驗(yàn)，P均＜0.05。
　　對于A組、B組、C組、D組術(shù)前與術(shù)后各時間點(diǎn)眼壓差值比較:術(shù)后第1天:A組與C組比較PAC=0.013，其他各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。術(shù)后第1周:各組間P＞0.05。

9、術(shù)后第2周: A、B組與C組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，分別為PAC=0.018， PBC=0.014。術(shù)后第1月: A、B組與C組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，分別為PAC=0.024，PBC=0.016。術(shù)后第3月:各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。術(shù)后第6月:各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。對于進(jìn)行內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝的兔眼，360°比180°范圍的降眼壓幅度更大。
　　A組、B組、C組、D組術(shù)前與術(shù)后第1天、第1周、第2周、第1月房水檢測。

10、其中蛋白質(zhì)濃度檢測:各組間各時間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。術(shù)后各組均出現(xiàn)蛋白濃度升高，第1天達(dá)到最高峰，以后逐漸下降，1個月均達(dá)到術(shù)前水平。其中TNF-α含量檢測:各組間各時間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。術(shù)后各組均出現(xiàn)TNF-α含量升高，逐漸升高至第1周達(dá)到最高峰，以后逐漸下降，1個月下降至術(shù)前水平。其中IL-1β含量檢測:各組間各時間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。術(shù)后各組均出現(xiàn)IL-1β含量升高，逐漸升高至第2

11、周達(dá)到最高峰，以后逐漸下降，1下降至均達(dá)到術(shù)前水平。
　　術(shù)后裂隙燈檢查前房反應(yīng):術(shù)后第1天及第1周大部分出現(xiàn)1+至2+的前房反應(yīng)，B組、C組、D組各出現(xiàn)1眼4+的前房滲出纖維膜反應(yīng);第3-6個月后大部分為0～1+前房反應(yīng)，D組仍有1眼為3+前房滲出膜反應(yīng)。并發(fā)癥方面:觀察術(shù)后第1月，A組有2只眼，B組、D組各有1只眼眼壓偏高，C組有3只眼、D組1只眼眼壓偏低。觀察術(shù)中、術(shù)后各組均未出現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、人工晶體脫位、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)

12、膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥。
　　對ECP+Phaco+IOL手術(shù)組術(shù)后6個月睫狀體進(jìn)行病理組織檢查，發(fā)現(xiàn)睫狀突扭曲、攣縮，正常結(jié)構(gòu)消失，無色素上皮脫落和局灶性缺失，色素上皮結(jié)構(gòu)紊亂和壞死、色素脫失;睫狀體基質(zhì)水腫、凝固性壞死呈空泡狀改變，可見血管腔內(nèi)有紅細(xì)胞凝聚成團(tuán);未見光凝區(qū)域外睫狀突形態(tài)學(xué)及細(xì)胞組織的明顯改變。
　　臨床研究:兩組病例術(shù)后視力≥0.3者分別為:Ⅰ組53.85％、Ⅱ組38.24％，術(shù)后最后1次復(fù)查視力提

13、高率分別為Ⅰ組84.62％、Ⅱ組67.65％;兩組術(shù)后平均眼壓分別為13.82±3.81mmHg、14.81±3.64 mmHg均與術(shù)前相比差異有顯著性(P＜0.05);兩組手術(shù)術(shù)前與術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)無顯著差異，Ⅰ組與Ⅱ組均未出現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、人工晶體脫位、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥。
　　結(jié)論
　　實(shí)驗(yàn)研究:1.兩種青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)方式均能有效地降低慢性青光眼的眼壓，對于ECP+Phaco+IOL

14、聯(lián)合手術(shù)的三組:180°、270°、360°不同的睫狀體光凝范圍，術(shù)后降低眼壓值有一定的相關(guān)性，光凝范圍度數(shù)越大，眼壓下降幅度越大，但360°范圍的睫狀體光凝并未引起眼球萎縮，其原因可能是激光光凝不可能破壞全部睫狀突的所有細(xì)胞，未受損的上皮細(xì)胞仍有分泌房水的作用。我們觀察到睫狀體光凝睫狀體在180°、270°范圍眼壓控制效果較好。
　　2.實(shí)驗(yàn)研究中A組、B組、C組、D組術(shù)后第1天、1周、2周前房均出現(xiàn)不同程度的前房反應(yīng)，前房水蛋

15、白質(zhì)濃度、TNF-α和IL-1β含量升高，1個月后基本下降到術(shù)前水平。術(shù)后各時間點(diǎn)各組間無明顯差異，兩種聯(lián)合手術(shù)方式，不同范圍的睫狀體光凝對蛋白質(zhì)濃度、TNF-α和IL-1β含量影響不大。
　　3.ECP術(shù)后睫狀突正常結(jié)構(gòu)消失，無色素上皮脫落和局灶性缺失，色素上皮紊亂結(jié)構(gòu)上皮細(xì)胞壞死、色素脫失可能是引起房水生成減少的原因。
　　4.兩種聯(lián)合手術(shù)方式術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上可根據(jù)疾病的病情、術(shù)前眼壓、手術(shù)醫(yī)師本身