公私醫(yī)療合作策略在結(jié)核病防治與控制中的機(jī)制與效果的循證研究.pdf

1、研究背景：
　　結(jié)核病是全球公共衛(wèi)生的巨大挑戰(zhàn)之一。為加強(qiáng)結(jié)核病的治療和控制，世界衛(wèi)生組(WHO)提出公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作策略（簡(jiǎn)稱公私醫(yī)療合作），旨在動(dòng)員所有醫(yī)療服務(wù)提供者共同開展以“直面督導(dǎo)下的短程化療”(DOTS)為基礎(chǔ)的結(jié)核病綜合防治工作。我國(guó)在結(jié)核病防控的工作實(shí)踐中，探索形成一套多元化的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)（結(jié)防所或疾控中心結(jié)防科）之間密切合作的結(jié)核病聯(lián)合防控策略，簡(jiǎn)稱醫(yī)防合作策略。國(guó)際上對(duì)于結(jié)核病防控的公

2、私醫(yī)療合作的特點(diǎn)和所取成效已開展一定研究，而國(guó)內(nèi)也針對(duì)醫(yī)防合作在結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診和治療方面的效果進(jìn)行分析，但目前對(duì)于公私醫(yī)療合作策略及醫(yī)防合作策略的機(jī)制總結(jié)、模式探討以及實(shí)施效果綜合分析評(píng)價(jià)研究還鮮見報(bào)道。
　　研究目的：
　　全面系統(tǒng)地回顧全球范圍內(nèi)開展的結(jié)核病防控的公私醫(yī)療合作項(xiàng)目，總結(jié)公私醫(yī)療合作機(jī)制，描述其運(yùn)作特點(diǎn)及參與合作機(jī)構(gòu)之間的職能與分工，并對(duì)其結(jié)核病防控效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià);深入探討中國(guó)結(jié)核病醫(yī)防合作策略的

3、形成、發(fā)展、主要模式及其特點(diǎn);探索重慶地區(qū)結(jié)核病醫(yī)防合作模式的發(fā)展情況、優(yōu)勢(shì)及存在主要問題，掌握結(jié)核病患者歸口診治和管理現(xiàn)狀，為針對(duì)性地解決醫(yī)防合作過程中的具體問題及改善結(jié)核病患者的診療服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。
　　研究方法：
　　1.采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)全球結(jié)核病防控公私醫(yī)療合作項(xiàng)目的機(jī)制與效果進(jìn)行總結(jié)與評(píng)價(jià)。
　　全面檢索14個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)、2個(gè)灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以及6個(gè)相關(guān)網(wǎng)站截止2012年4月已發(fā)表的文獻(xiàn)。納入描述和評(píng)價(jià)

4、已實(shí)施的結(jié)核病公私醫(yī)療合作項(xiàng)目原始研究。由兩名研究員分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、研究分類及數(shù)據(jù)提取，并交叉核對(duì)，討論達(dá)成共識(shí)。采用定性描述與合并方法對(duì)納入研究的信息和結(jié)果進(jìn)行歸納，以總結(jié)公私醫(yī)療合作策略的運(yùn)作機(jī)制并綜合評(píng)價(jià)合作項(xiàng)目實(shí)施效果。
　　2.運(yùn)用文獻(xiàn)回顧、政策文件收集和專家咨詢的方法，對(duì)我國(guó)結(jié)核病防控的醫(yī)防合作策略及合作模式進(jìn)行總結(jié)探討。
　　回顧與我國(guó)結(jié)核病醫(yī)防合作相關(guān)的文獻(xiàn)資料，收集整理相關(guān)政策法規(guī)文件，并咨詢結(jié)核病防

5、治機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)及國(guó)際國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家，以總結(jié)我國(guó)結(jié)核病醫(yī)防合作策略的建立與發(fā)展情況，并對(duì)主要醫(yī)防合作模式的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)和局限進(jìn)行全面總結(jié)分析。
　　3.采用機(jī)構(gòu)調(diào)查、政策文件收集、問卷調(diào)查與定性訪談相結(jié)合的方法，對(duì)重慶地區(qū)主要的結(jié)核病醫(yī)防合作模式的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)、困難障礙及實(shí)施效果進(jìn)行調(diào)查研究和比較分析。
　　(1)機(jī)構(gòu)調(diào)查與政策文件收集:采用機(jī)構(gòu)調(diào)查表對(duì)參與合作的結(jié)防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院情況進(jìn)行調(diào)查，查閱機(jī)構(gòu)檔案資料并獲取相關(guān)政策法規(guī)

6、文件。調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)提取和歸納后，對(duì)兩種醫(yī)防合作模式下結(jié)核病患者主動(dòng)就診、轉(zhuǎn)診和追蹤情況差異進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。
　　(2)定量調(diào)查:在研究地點(diǎn)選取2012年6月～12月之間確診的494名新發(fā)結(jié)核病患者作為研究對(duì)象，采用自編調(diào)查問卷進(jìn)行定量調(diào)查，了解患者基本信息就診及轉(zhuǎn)診情況，調(diào)查結(jié)果雙錄入EpiData3.1數(shù)據(jù)庫(kù)，并用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　(3)定性訪談:目的性地在調(diào)查機(jī)構(gòu)抽取10名領(lǐng)導(dǎo)干部及門診醫(yī)生，使用

7、半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，對(duì)其進(jìn)行關(guān)鍵人物訪談，了解醫(yī)防合作模式發(fā)展過程、運(yùn)作特點(diǎn)、工作中的主要優(yōu)勢(shì)與困難等信息。使用MAXQDA11軟件管理定性資料，并采用主題框架分析法進(jìn)行定性分析。
　　研究結(jié)果：
　　1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果納入分析的69篇原始研究，可被歸納為43個(gè)在15個(gè)國(guó)家開展的公私醫(yī)療合作項(xiàng)目。根據(jù)不同合作項(xiàng)目中參與機(jī)構(gòu)的職責(zé)與分工，可將公私醫(yī)療合作策略的運(yùn)作機(jī)制歸納為支持機(jī)制（包括經(jīng)濟(jì)、物資和人員支持）、合同機(jī)制（包括正式與

8、非正式合同）以及工作組機(jī)制（工作指導(dǎo)委員會(huì)）。絕大多數(shù)研究肯定了公私醫(yī)療合作在DOTS實(shí)施、病例發(fā)現(xiàn)、治療結(jié)局、患者管理、服務(wù)可及性與公平性、相關(guān)花費(fèi)、技術(shù)能力、接受程度與合作水平方面具有積極促進(jìn)作用。
　　2.中國(guó)結(jié)核病醫(yī)防合作策略研究結(jié)果我國(guó)探索形成適宜國(guó)情的多元化結(jié)核病防治的醫(yī)防合作策略，其合作模式主要分為結(jié)防機(jī)構(gòu)模式、定點(diǎn)醫(yī)院模式、?？漆t(yī)院模式及基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)模式四種，其中以結(jié)防機(jī)構(gòu)模式和定點(diǎn)醫(yī)院模式為主。醫(yī)防合作策略在

9、全國(guó)結(jié)核病防治實(shí)踐工作中發(fā)揮了重要作用，但也存在診治和轉(zhuǎn)診工作不規(guī)范、截留患者、醫(yī)務(wù)人員有限、技術(shù)力量和管理能力不足等局限性。
　　3.重慶地區(qū)結(jié)核病醫(yī)防合作模式研究結(jié)果目前重慶各區(qū)縣開展的結(jié)核病防治醫(yī)防合作主要屬于結(jié)防機(jī)構(gòu)模式和定點(diǎn)醫(yī)院模式。結(jié)防機(jī)構(gòu)模式可確保患者診治和管理的系統(tǒng)性和連貫性;定點(diǎn)醫(yī)院模式在診療條件和臨床能力上具有明顯優(yōu)勢(shì)。比較發(fā)現(xiàn)，結(jié)防所模式下患者轉(zhuǎn)診到位率較高，首診更傾向選擇指定結(jié)防機(jī)構(gòu);定點(diǎn)醫(yī)院模式能在一定程

10、度上促進(jìn)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和追蹤水平。兩種模式下患者的治療成功率和涂陽患者治愈率均在90％以上，結(jié)防所模式略高于定點(diǎn)醫(yī)院模式。兩種醫(yī)防合作模式在結(jié)核病防治工作中都能發(fā)揮了重要作用，但仍然存在自身局限，主要體現(xiàn)在經(jīng)費(fèi)投入不足及其引起基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、人才引進(jìn)、人員培訓(xùn)、醫(yī)生工資待遇、患者醫(yī)療保障等方的問題，以及綜合醫(yī)院管理協(xié)調(diào)和業(yè)務(wù)監(jiān)督困難，醫(yī)務(wù)人員院感風(fēng)險(xiǎn)高，患者依從性不高等。
　　結(jié)論：
　　無論是全球公私醫(yī)療合作策略還是我

11、國(guó)醫(yī)防合作策略，存在不同的合作機(jī)制或模式。鑒于各自特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，不同合作機(jī)制及模式在結(jié)核病防治實(shí)踐的不同方面發(fā)揮作用。對(duì)于目前結(jié)核病防治實(shí)踐中普遍存在的困難和障礙，可以從制定政策法規(guī)、改善機(jī)構(gòu)工作和研發(fā)新型診療措施三個(gè)層面著手，加大經(jīng)費(fèi)投入、明確機(jī)構(gòu)職責(zé)、建立監(jiān)管體制、搭建信息平臺(tái)、提高福利待遇、改善醫(yī)療保障、爭(zhēng)取項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、促進(jìn)協(xié)調(diào)聯(lián)系、加強(qiáng)培訓(xùn)教育、改進(jìn)工作方法，進(jìn)一步促使全球公私醫(yī)療合作策略及我國(guó)醫(yī)防合作策略在結(jié)核病防控工作中取得巨大