缺血性腦血管病急性期危險(xiǎn)分層對(duì)復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的對(duì)比分析.pdf

1、背景:腦血管病具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，早期進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、并干預(yù)危險(xiǎn)因素可以預(yù)防腦血管病的復(fù)發(fā)，對(duì)該病的整體防治具有十分重要的意義?，F(xiàn)在常用的對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層的工具有ESRS和ABCD2評(píng)分，其中ABCD2評(píng)分主要用于評(píng)估TIA患者是否有早期腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、是否需要緊急處理或住院觀察，ESRS評(píng)分主要用于預(yù)測(cè)缺血性腦卒中發(fā)病后1年的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);這兩個(gè)評(píng)分重在利用臨床癥狀和體征等進(jìn)行評(píng)分，雖然簡(jiǎn)易，但沒

2、有考慮到對(duì)腦卒中預(yù)后有重要影響的實(shí)驗(yàn)室及血管成像危險(xiǎn)因素，勢(shì)必影響對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)判效果。本研究在ABCD2和ESRS評(píng)分的基礎(chǔ)上，綜合考慮臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)危險(xiǎn)因素，建立新的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，提高對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)能力，以指導(dǎo)缺血性腦血管病的二級(jí)預(yù)防工作。
　　目的:（一）建立以缺血性腦血管病患者的臨床特征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型——SRS(Stroke Risk Score);（二）對(duì)所

3、建立的SRS評(píng)分模型與ESRS和ABCD2評(píng)分對(duì)缺血性腦血管病患者的復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)進(jìn)行有效性評(píng)估。
　　方法:（一）SRS評(píng)分模型的建立:(1) SRS評(píng)分原始模型的潛在構(gòu)成包括:年齡、血壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈成像、既往缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史、既往心肌梗死史、外周動(dòng)脈疾病等危險(xiǎn)因素;(2)用單變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析確定缺血性腦血管病后2年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，首先在集合變

4、量模型A中引入單變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析中顯著性為P≤0.10單變量危險(xiǎn)因素;所有其他沒有被納入A模型的、先前定義的腦卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，逐個(gè)考察其對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05為有顯著性差異，逐個(gè)納入能整體提高每個(gè)模型的C-統(tǒng)計(jì)值的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。通過逐步分析最終確定了SRS評(píng)分模型的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子構(gòu)成及其最佳加權(quán)方案。（二）預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)，分組為:推導(dǎo)組300例患者為2009年9月1日至2010年8月31日缺血性腦血管病住院患

5、者，隨訪2年;驗(yàn)證組315例患者為2010年9月1日至2011年8月31日缺血性腦血管病住院患者，隨訪1年;集合組為2009年9月1日至2011年8月31日住院的推導(dǎo)組和驗(yàn)證組615例患者;TIA組為2009年9月1日至2011年8月31日推導(dǎo)組和驗(yàn)證組中的65例TIA住院患者。分析:(1)計(jì)算各評(píng)分量表的C-統(tǒng)計(jì)值，以評(píng)估各評(píng)分量表的綜合預(yù)測(cè)效果。(2)應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)各評(píng)分將集合組患者評(píng)估為低危組和危險(xiǎn)組的敏感度、特異度，比較各評(píng)

6、分模型對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者的辨別能力。(3)應(yīng)用Kaplan-Meier曲線法估計(jì)各模型評(píng)估為低危組和危險(xiǎn)組患者的生存曲線，比較低危組和危險(xiǎn)組患者的無腦卒中復(fù)發(fā)生存率高低。(4)考察觀察性風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)測(cè)性風(fēng)險(xiǎn)的變化趨勢(shì)。
　　結(jié)果:（一）SRS評(píng)分模型的建立:SRS評(píng)分模型構(gòu)成為:年齡、糖尿病史、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、纖維蛋白原、心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈成像、既往缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史、外周動(dòng)脈疾病、冠狀動(dòng)脈疾病、充血

7、性心力衰竭、吸煙;通過逐步分析，剔除了對(duì)推導(dǎo)組患者無預(yù)測(cè)價(jià)值的危險(xiǎn)因素變量，引入了對(duì)推導(dǎo)組患者有預(yù)測(cè)價(jià)值的危險(xiǎn)因素變量;并逐個(gè)分析了能夠使評(píng)分模型獲得最大C-統(tǒng)計(jì)值的每個(gè)危險(xiǎn)因素變量的最佳加權(quán)方案;最終建立了SRS評(píng)分模型，見下表所示。
　　(1) SRS評(píng)分模型┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓┃危險(xiǎn)因素┃分?jǐn)?shù)（總分=21）┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃年齡＜6

8、5歲┃0┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃65～75歲┃2┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃＞75歲┃4┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃糖尿病史┃1┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃低密度脂蛋白膽固醇＜2.59 mmol/L┃0┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃2.5

9、9≤LDL-C＜3.37 mmol/L┃1┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃≥3.37 mmol/L┃2┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃同型半胱氨酸＞9.47μ mol/L┃1┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃纖維蛋白原＞2.8 g/L┃1┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃心房顫動(dòng)無心房顫動(dòng)┃0┃┣━

10、━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃有心房顫動(dòng)且INR達(dá)目標(biāo)(2～3)┃1┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃有心房顫動(dòng)且INR未達(dá)目標(biāo)(＜2)┃2┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃頸動(dòng)脈成像無頸動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄┃0┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃有頸動(dòng)脈粥樣硬化和/或狹窄＜50％┃1┃┣━━━━━━━━━━

11、━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃頸動(dòng)脈狹窄≥50％和/或閉塞┃2┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃既往缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史┃1┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃外周動(dòng)脈疾病┃2┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃冠狀動(dòng)脈疾病┃2┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫┃┃2┃┃充血性心力衰

12、竭┃┃┃吸煙┃1┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┛
　?。ǘ╊A(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià):在對(duì)推導(dǎo)組患者30天、90天、180天、1年、2年腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)中，ESRS評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值良好(C-統(tǒng)計(jì)值0.6063～0.6936)，ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值較低（C-統(tǒng)計(jì)值0.3970～0.5702），SRS評(píng)分（C-統(tǒng)計(jì)值0.5863～0.6940）與ESRS評(píng)分相似，均較ABCD2評(píng)分明顯提高。對(duì)驗(yàn)證組患者30天、90天

13、、180天、1年腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)中，ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值適度(C-統(tǒng)計(jì)值0.5329～0.5790)，SRS評(píng)分與ESRS評(píng)分相似（C-統(tǒng)計(jì)值分別為0.4726～0.5335，0.4656～0.5019）。在對(duì)集合組30天、90天、180天、1年腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)中，SRS與ESRS評(píng)分相似（C-統(tǒng)計(jì)值分別為0.5438～0.5925，0.5487～0.5884），兩者均較ABCD2評(píng)分提高(C-統(tǒng)計(jì)值0.4957～0.5728)。在對(duì)TI

14、A組30天、90天、180天、1年腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)中，SRS評(píng)分與ABCD2評(píng)分相似（C-統(tǒng)計(jì)值分別為0.3047～0.5000，0.4703～0.5391），均較ESRS評(píng)分高(C-統(tǒng)計(jì)值0.1719～0.4209)。在對(duì)集合組患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，在30天、90天、180天、1年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估為危險(xiǎn)組的準(zhǔn)確性，SRS評(píng)分的敏感度和特異度分別為77.8～82.7％、33.2～35.2％，ESRS評(píng)分分別為66.7～73.

15、0％、40.1～41.7％，ABCD2評(píng)分分別為89.2～100％、8.8～9.3％。除外驗(yàn)證組、TIA組，對(duì)于推導(dǎo)組、集合組患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，SRS與ESRS評(píng)分評(píng)估為危險(xiǎn)組的患者均較低危組有較高的腦卒中復(fù)發(fā)率(P＜0.05)，但前者較后者區(qū)別更明顯;ABCD2評(píng)分評(píng)估為低危組和危險(xiǎn)組的患者腦卒中復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論:在以急性缺血性卒中為主體的急性缺血性腦血管病患者隊(duì)列中，SRS、ESRS評(píng)分對(duì)