腔內(nèi)綜合技術治療非急性期下肢深靜脈血栓應用研究.pdf

1、背景和目的: 下肢深靜脈血栓形成(DVT)在20世紀60年代前后在國內(nèi)被視為少見病，自上世紀80年代以來，隨著國內(nèi)血管外科專業(yè)的迅速發(fā)展，多種診療技術的推廣應用，下肢深靜脈血栓的檢出率逐漸增多，現(xiàn)在下肢深靜脈血栓形成在血管外科疾病中是一種常見病、多發(fā)病。在美國每年單純深靜脈血栓形成的發(fā)生率為145/10萬人口，而且隨年齡增長，發(fā)病率由15歲以下每lO萬人不足5例，到80歲時每lO萬人500例；有人統(tǒng)計每年有20萬靜脈血栓栓塞性疾

2、病發(fā)生。盡管通過藥物進行抗凝、溶栓治療，首次發(fā)病后半年內(nèi)仍有7％的血栓復發(fā)；1～2年內(nèi)約20～50％的DVT發(fā)生血栓后綜合征(PTS)；5年內(nèi)PTS的發(fā)生率將超過50％；Ziegler S等對1978～1988年期間收治的DVT隨訪結(jié)果表明，PTS發(fā)生率更高達82％。其中有5～10％的病人出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹，小腿潰瘍、行走困難等嚴重癥狀，常耗費大量醫(yī)療資源，給家庭和社會造成沉重負擔。 深靜脈血栓形成傳統(tǒng)的治療方法主要有抗凝、溶栓

3、、取栓3大類，其中抗凝治療被認為是基礎治療。對于急性期深靜脈血栓形成在可以在抗凝基礎上進行溶栓、取栓治療，對于非急性期深靜脈血栓形成傳統(tǒng)的溶栓、取栓治療目前還不能取得令人滿意的療效。 抗凝治療具有延長凝血時間防止血栓滋長、繁衍和再發(fā)，但不能溶解已形成的血栓，因此不能祈求抗凝藥物達到治愈深靜脈血栓的目的，只能作為輔助治療以及預防血栓形成再發(fā)。靜脈取栓術存在較大爭議。靜脈取栓術能夠改善靜脈通暢性，具有良好的近期療效，但手術治療有較高

4、的血栓復發(fā)率，并且手術時間窗應在發(fā)病后48～72小時以內(nèi)。因此，目前得到較一致認同的手術適應癥是股青腫等髂股靜脈血栓癥狀嚴重，有肢體壞死危險的患者。在抗凝基礎上的溶栓治療正在廣泛應用。理論上溶栓治療應優(yōu)于單純抗凝治療，但溶栓治療同時增加了臨床出血的風險，并且溶栓藥物需要通過開放的靜脈腔隨血流到達血栓部位才能發(fā)揮纖溶作用。另外，基礎研究目前認為纖溶藥物不能溶解超過72小時的陳舊性血栓。經(jīng)導管直接溶栓在上述背景下提出并應用于深靜脈血栓治療。

5、局部溶栓治療效果應優(yōu)于全身用藥，具有更高的溶栓效率。大量研究證明，在抗凝基礎上，結(jié)合經(jīng)導管局部溶栓治療急性期深靜脈血栓形成較單純應用抗凝治療或結(jié)合全身溶栓治療血栓溶解率得到明顯提高，深靜脈瓣膜功能能夠得到較好保護，PTS發(fā)生率明顯降低。溶栓導管可經(jīng)健側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或足部靜脈置入，但以胭靜脈置管途徑更為常用。目前應用的導管溶栓一般僅應用于急性期的靜脈血栓患者，并且療程一般在48小時甚至更短，尿激酶總用量在700萬U左右，甚至更多。短時

6、間內(nèi)應用大劑量溶栓藥物不可避免的增加了患者出血并發(fā)癥的危險性，使其推廣應用受到限制。另外，因各種原因，在我國，大量病人不能在深靜脈血栓形成急性期得到及時、系統(tǒng)治療，病人一般在亞急性期及慢性期就診，這一現(xiàn)狀使非急性期DVT的治療成為我國血管外科醫(yī)生迫切需要解決的問題。本研究在總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)導管局部溶栓治療急性期深靜脈血栓經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合現(xiàn)今血管外科腔內(nèi)治療技術最新進展，利用經(jīng)胭靜脈置管局部溶栓，輔以腔內(nèi)碎栓、球囊擴張成形、髂靜脈支架植入腔

7、內(nèi)技術治療非急性期下肢深靜脈血栓形成，并結(jié)合實驗研究，探討(1)經(jīng)導管局部溶栓在非急性期下肢靜脈血栓形成中的臨床應用，溶栓藥物對靜脈血栓及血栓靜脈的影響。(2)血栓靜脈開通率和血栓溶解率與深靜脈血栓形成病史，尿激酶用量，每日給藥頻率以及療程的關系。(3)腔內(nèi)綜合技術治療非急性期下肢靜脈血栓形成與PTS臨床癥狀，PTS發(fā)生率的關系。 結(jié)論：;: 1.溶栓治療能夠保護血管內(nèi)皮和減輕平滑肌細胞增殖，使血栓結(jié)構疏松，減少血栓與血

8、管壁的粘連。經(jīng)導管局部溶栓可以延長溶栓時間窗，擴大溶栓治療適應癥，降低出血并發(fā)癥發(fā)生率。 2.經(jīng)導管局部溶栓治療非急性期深靜脈血栓時尿激酶每日用量在30萬U左右時，量效關系比較滿意，增加尿激酶用量并不能明顯提高血栓溶解率。增加每日尿激酶給藥頻率，適當延長局部溶栓時間，可以提高血栓溶解率。 3.經(jīng)導管局部溶栓治療非急性期靜脈血栓，能夠提高靜脈血栓溶解率，并進一步減少PTS發(fā)生，減輕PTS臨床癥狀。 4.經(jīng)導管溶栓治