下肢深靜脈血栓周世芮

1、下肢深靜脈血栓的防治,神經(jīng)內(nèi)一科周世芮,內(nèi)容概要,DVT的病因及危險(xiǎn)因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療及預(yù)防,概念,深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。,病因,（1） 血流滯緩 （2） 血管壁損傷或異物置入（3） 血液高凝狀態(tài),血

2、流滯緩,Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或癱瘓臥床，長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。,血管壁損傷,生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管

3、壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。,血液高凝狀態(tài),組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致—見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。,血栓形成的過程,血管內(nèi)膜粗糙，靜脈內(nèi)血流形成漩渦，血小板沉積。血小板繼續(xù)沉淀形成小梁，小梁周

4、有白細(xì)胞粘附血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細(xì)胞血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固,,,DVT的臨床分期,急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病第8天～30天（1個月）；慢性期：發(fā)病30天以后；所指的早期，包括急性期和亞急性期。,DVT的分型,根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型： 周圍型 中央型混合型,DVT的分型,周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即直腿伸

5、踝試驗(yàn)。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。,DVT的分型,中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。,DVT的分型,混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,下肢深靜脈血栓形成的類型,DVT的臨床表現(xiàn),DV

6、T 病人相當(dāng)一部分并無癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。,DVT的臨床表現(xiàn),疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。,DVT的臨床表現(xiàn),腫脹：下肢腫脹為最主要的表

7、現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個深靜脈主干而表現(xiàn)為整個下肢的劇烈腫脹。,DVT的臨床表現(xiàn),淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。,DVT的臨床表現(xiàn)

8、,全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動脈波動減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克的發(fā)生。,DVT的診斷,根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過一些特殊檢查來明確診斷。,DVT臨床可能性評估,臨床可能性：低度≤0

9、；中度，1～2分；高度，≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。,常用的檢查手段有以下六種：,1、 下肢周徑測量：小腿：髕骨下緣10CM2、 多普勒超聲檢查3、 酶聯(lián)免疫吸附法檢測（敏感性大于99%）4、 下肢上行性靜脈造影5、磁共振靜脈造影6、多排螺旋CT靜脈造影,DVT的診斷血管多普勒超聲,多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡便有效無創(chuàng)的檢查方法，對血栓的檢測有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上

10、代替靜脈造影檢查。,DVT的診斷靜脈造影,靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型： 閉塞或中斷 充盈缺損 再通,DVT的治療,1、一般治療：臥床休息，急性期（發(fā)病7天內(nèi)）患肢制動并給予抬高20-30cm，禁止按摩熱敷。2、抗凝治療 （標(biāo)準(zhǔn)療法）推薦應(yīng)用低分子肝素皮下注射，q12h，對于嚴(yán)重的腎功能衰竭

11、患者建議應(yīng)用靜脈肝素。,DVT的治療,3、溶栓治療：常用藥物有尿激酶，蘄蛇酶等4、導(dǎo)管溶栓治療5、手術(shù)取栓6、放置下腔靜脈濾器7、體位治療 慢性DVT，運(yùn)動、腿部加壓，疼痛及腫脹消除速度比臥床休息恢復(fù)的快。,DVT的治療介入放射治療,下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。,腦出血患者DVT的預(yù)防,國內(nèi)專家強(qiáng)調(diào)抗凝治療應(yīng)在腦出血3-6個月AHA/ASAC建議腦