冠狀動(dòng)脈輕中度狹窄病變的結(jié)構(gòu)及生物機(jī)械和功能特性的臨床研究.pdf

1、研究背景:急性冠狀動(dòng)脈綜合征是由于不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)血栓形成所致.60﹪-70﹪的冠心病患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征前僅有輕中度血管狹窄(造影直徑狹窄率20﹪-60﹪).因此,阻止不穩(wěn)定的輕中度狹窄病變的發(fā)展對預(yù)防急性心血管事件尤為重要.病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊具有以下幾個(gè)組織學(xué)特征:較大的斑塊但相對大的管腔,大的脂核,伴有炎癥細(xì)胞浸潤的薄的纖維帽,和較多的新生血管.此外,生物機(jī)械力是觸發(fā)不穩(wěn)定斑塊破裂的重要因素.生物機(jī)械力包括斑塊內(nèi)部的

2、壓力與外部張力,后者包括切變力、環(huán)周力及局部管壁的張力,外部張力在觸發(fā)斑塊破裂中起重要作用.我們推測輕中度狹窄斑塊易于破裂不僅與其固有的結(jié)構(gòu)特性有關(guān),而且與局部冠狀動(dòng)脈的生物機(jī)械特性有關(guān),但關(guān)于這方面的研究還有限.主要原因是受常用的研究方法即冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的限制,CAG只能顯示血管長軸的管腔投影影像,對管壁結(jié)構(gòu)提供的信息有限.血管內(nèi)超聲顯像(IVUS)是近年來應(yīng)用于臨床診斷冠狀動(dòng)脈病變的一種新手段,不僅能夠顯示管壁的形態(tài)、結(jié)構(gòu)而

3、且準(zhǔn)確測量管腔及斑塊面積.因此,我們可以利用IVUS在體研究輕中度狹窄病變血管壁的生物機(jī)械特性、斑塊的結(jié)構(gòu)及行為.對冠狀動(dòng)脈中度狹窄病變的患者應(yīng)當(dāng)采取何種治療方案使其受益最大,往往讓醫(yī)生難以決定.CAG與IVUS主要提供冠狀動(dòng)脈解剖上的狹窄程度,對于狹窄病變有無功能意義提供的信息有限,而后者對臨床決策非常重要.心肌血流儲備(FFR<,myo>)是反映狹窄病變生理功能的特異性指標(biāo),已被發(fā)達(dá)國家許多心臟中心采用,但在中國此項(xiàng)工作才剛剛起步.

4、由于目前FFR<,myo>測定費(fèi)用昂貴,如能利用CAG、IVUS測定的指標(biāo)評估狹窄病變的功能意義將有助于節(jié)省費(fèi)用和縮短手術(shù)時(shí)間.研究目的:1)通過IVUS檢測冠狀動(dòng)脈輕中度狹窄病變斑塊的結(jié)構(gòu)特性與生物機(jī)械特性,探討這些因素對斑塊穩(wěn)定性的影響;2)探討CAG顯示的造影劑排空滯緩的機(jī)制;3)評估輕中度狹窄病變的功能意義,以FFR<,myo><0.75為界限值,探討CAG與IVUS檢測指標(biāo)對狹窄病變功能意義的判斷價(jià)值.研究方法 1)20例CA

5、G示造影劑排空滯緩和62例冠狀動(dòng)脈輕中度狹窄(直徑狹窄率20﹪-60﹪)的患者進(jìn)行了IVUS檢查,同時(shí)記錄冠狀動(dòng)脈口的壓力,分析病變及參照血管段的狹窄程度、斑塊特征及血管重構(gòu)類型,計(jì)算病變冠狀動(dòng)脈的生物機(jī)械特性(膨脹性與硬度)及斑塊行為(斑塊面積在心動(dòng)周期的變化).依據(jù)IVUS檢測指標(biāo)將輕中度狹窄患者分為不穩(wěn)定型斑塊組與穩(wěn)定型斑塊組.比較兩組間病變冠狀動(dòng)脈的生物機(jī)械特性與斑塊行為的差異.2)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油前后連續(xù)記錄IVUS圖像

6、,分析管腔面積在注射前后的變化.在偏心病變,分別測量管壁的正常部分與斑塊部分周長的變化.3)應(yīng)用引導(dǎo)導(dǎo)管及壓力導(dǎo)絲記錄病變近端與遠(yuǎn)端的壓力,冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷誘發(fā)充血相,冠狀動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端的平均壓除以近端的平均壓計(jì)算心肌血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR<,myo>).直線回歸分析CAG、IVUS檢測指標(biāo)與FFR<,myo>之間的相關(guān)性;以FFR<,myo><0.75為界限值,采用受試者工作特征(ROC)曲線選擇CAG、IVUS測量指標(biāo)的最佳截?cái)帱c(diǎn).研

7、究結(jié)果 1)與冠狀動(dòng)脈造影重度狹窄患者比較,輕中度狹窄者軟斑塊、薄纖維帽、斑塊破裂及正重構(gòu)多見,分別為58﹪、66﹪、28﹪和52﹪(均p<0.01).2)造影劑排空滯緩者存在較小的粥樣斑塊(面積狹窄率19.48﹪±5.23﹪),正重構(gòu)多見(87﹪).3)輕中度狹窄患者中具有不穩(wěn)定斑塊特征者較具有穩(wěn)定斑塊特征者冠狀動(dòng)脈膨脹性增大(2.1±0.3 vs.1.2±0.2 mmHg<'-1>, p<0.01),但均低于造影正常的冠狀動(dòng)脈.穩(wěn)定

8、斑塊者病變冠狀動(dòng)脈硬度β增大(8.1±1.3 vs. 29.4±7.2, p<0.01);兩組病變斑塊面積在收縮期均增加,但不穩(wěn)定斑塊者斑塊面積的變化較穩(wěn)定斑塊者大(0.52±0.22 mm<'2> vs. 0.24±0.19 mm<'2>, p<0.01).4)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油50s時(shí),正常血管橫切面積顯著增加(32﹪±6﹪),病變血管對硝酸甘油誘導(dǎo)的血管擴(kuò)張反應(yīng)減弱,但不穩(wěn)定斑塊組血管擴(kuò)張程度較穩(wěn)定斑塊者大(11﹪±4﹪ vs

9、.4﹪±2﹪,p<0.01);偏心型斑塊者,正常部分的管壁周長較斑塊部分管壁周長增加的程度大(14﹪±5﹪ vs.4﹪±2﹪,p<0.01).5)與正常冠狀動(dòng)脈者比較,輕中度狹窄者FFRmyo降低(0.83±0.15 vs. 0.97±0.02, p<0.01),14處病變(30﹪)低于界限值(FFR<,myo><0.75).根據(jù)ROC分析,判斷狹窄病變FFRmyo<0.75的最佳截?cái)帱c(diǎn),CAG直徑狹窄率≥50﹪,靈敏度=64﹪,特異性

10、=84﹪;最小管腔直徑≤1.5mm,靈敏度=69﹪,特異性=90﹪.IVUS面積狹窄率≥65﹪,靈敏度=100﹪,特異性=72﹪;最小管腔面積≤4mm<'2>,靈敏度=93﹪,特異性=77﹪.研究結(jié)論 1)冠狀動(dòng)脈輕中度狹窄者多數(shù)具有軟的偏心斑塊,薄纖維帽與正重構(gòu),這些結(jié)構(gòu)特性導(dǎo)致了斑塊的不穩(wěn)定:2)造影劑排空滯緩冠狀動(dòng)脈段的結(jié)構(gòu)特征是小的粥樣斑塊與正重構(gòu),是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn),但具有病變不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)特點(diǎn);3)輕中度狹窄病變中具