中醫(yī)辨證論治治療慢性乙型肝炎與拉米呋定對照的療效評價研究.pdf

1、本文擬運用循證醫(yī)學(xué)中臨床決策分析的基本思路,對中醫(yī)辨證論治治療CHB的療效評價方法學(xué)進行初步的研究。并在基于目前中醫(yī)藥治療CHB現(xiàn)有的文獻資料及臨床試驗觀察數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,模擬在不同的臨床干預(yù)下CHB的疾病進程及其生存質(zhì)量的變化,從臨床醫(yī)生角度進行CHB的臨床決策分析。
　　 第一部分中醫(yī)辨證論治治療CHB的療效評價
　　 1基于文獻研究的中醫(yī)辨證論治治療CHB的療效評價
　　 目的:基于文獻,評價中醫(yī)辨證論治治療

2、CHB與西藥核苷類抗病毒藥物比較的療效優(yōu)勢,為中醫(yī)辨證論治治療CHB遠(yuǎn)期結(jié)局的療效評價提供源數(shù)據(jù)。
　　 方法:采取Cochrane系統(tǒng)評價方法,檢索肝膽病組臨床試驗數(shù)據(jù)庫(2006年3月),CENTRAL(2006年第1期),PubMed(1966～2007),EMbase(1966～2007),OVID(1965～2006),CBM disc(1978～2007),CNKI(1979～2007)電子數(shù)據(jù)庫,檢索不受語種限制。

3、納入以CHB患者為研究對象,比較中藥(中藥+核苷類藥物)與核苷類抗病毒藥物療效的所有對照試驗及系統(tǒng)評價。
　　 結(jié)果:共納入44篇文獻,包括3974例CHB患者,納入文獻中均為中藥與LAM比較的對照研究。
　　 結(jié)論:基于現(xiàn)有文獻證據(jù),中醫(yī)辨證論治治療CHB對ALT復(fù)常/降低、血清肝纖維化指標(biāo)降低、DNA陰轉(zhuǎn)、HBsAg陰轉(zhuǎn)、HBeAg陰轉(zhuǎn)、防止DNA復(fù)發(fā)、防止HBeAg陽轉(zhuǎn)、癥狀體征恢復(fù)均有效；目前無LAM優(yōu)于中藥聯(lián)合

4、組的證據(jù)；但本系統(tǒng)評價因納入文獻用藥時間不同未進行總體效應(yīng)合并分析,對中醫(yī)辨證論治治療CHB的整體療效還需要更為大量的文獻支持。
　　 2基于臨床試驗的中醫(yī)辨證論治治療CHB的療效評價
　　 目的:觀察中醫(yī)辨證論治治療CHB的療效；為中醫(yī)辨證論治治療CHB遠(yuǎn)期結(jié)局的療效評價提供源數(shù)據(jù)。
　　 方法:采用兩中心前瞻性隊列研究。暴露組于廣安門醫(yī)院肝病門診進行中醫(yī)辨證論治治療,對照組于佑安醫(yī)院進行LAM治療,兩組療程均

5、為6個月,隨訪3個月。并觀察兩組患者治療前后生化學(xué)指標(biāo)、病毒學(xué)指標(biāo)、乙肝病毒標(biāo)記物指標(biāo)、證候積分的變化及不良事件發(fā)生情況。
　　 結(jié)果:共納入124例CHB患者,LAM非暴露組40例,中醫(yī)辨證論治暴露組84例。
　　 基線分析:中藥暴露組與LAM非暴露組在性別、ALT水平基線上具有可比性；中藥暴露組在年齡、HBeAg陰性患者數(shù)、病程、證候積分上高于LAM非暴露組；中藥組HBV DNA水平低于LAM組。
　　 血清

6、學(xué)應(yīng)答率:治療6個月后,中藥暴露組患者HBeAg陰轉(zhuǎn)率/血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均為6.81％,與LAM非暴露組(8.57％)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。中藥暴露組患者出現(xiàn)4例HBsAg陰轉(zhuǎn)(其中1例出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換),而LAM非暴露組無HBsAg陰轉(zhuǎn)的病例出現(xiàn)。
　　 證候療效:在治療3個月時,中藥暴露組的證候顯效率、有效率、總有效率分別較LAM絕對增加了27.3％、20.6％、47.9％；在治療6個月時顯效率、總有效率分別較L

7、AM絕對增加了70.9％、21.6％；在治療結(jié)束后3個月隨訪時治愈率、顯效率、總有效率分別較LAM絕對增加了25.6％、50.8％和20.1％。
　　 中藥暴露組、LAM非暴露組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件。
　　 結(jié)論:中藥在促使血清學(xué)轉(zhuǎn)換、恢復(fù)肝功能、促進HBV DNA陰轉(zhuǎn)上均有效,且本試驗中藥促進HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換優(yōu)于LAM,對HBeAg陰性患者治療結(jié)束后隨訪時的DNA陰轉(zhuǎn)率優(yōu)于LAM,但因樣本量較少,仍需加大樣本

8、量繼續(xù)觀察。
　　 第二部分運用Markov模型進行中醫(yī)辨證論治治療CHB遠(yuǎn)期結(jié)局的療效評價
　　 目的:模擬在中醫(yī)辨證論治、LAM干預(yù)下CHB的疾病動態(tài)變化及轉(zhuǎn)歸；預(yù)測中醫(yī)辨證論治、L,AM對CHB終點結(jié)局的影響,從臨床醫(yī)生角度篩選優(yōu)化干預(yù)措施:驗證Markov模型用于中醫(yī)辨證論治治療CHB遠(yuǎn)期結(jié)局的療效評價的可行性和科學(xué)性。
　　 方法:分別建立接受中醫(yī)辨證論治、LAM干預(yù)的HBeAg陽性、HBeAg陰性患者

9、的Markov模型,以質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)為結(jié)局指標(biāo),運用隊列分析的方法估計CHB患者在中醫(yī)辨證論治、LAM干預(yù)下40年間的疾病轉(zhuǎn)歸及獲得的QALYs,評價中醫(yī)辨證論治、LAM干預(yù)對CHB患者終點結(jié)局的影響,一維、二維敏感性分析驗證結(jié)果的穩(wěn)健性；并采用10000次Monte Carlo微量模擬的方法預(yù)測40年間接受中醫(yī)辨證論治、LAM干預(yù)的CHB患者人均累積獲得的QALYs的概率分布,進而通過比較中醫(yī)辨證論治、LAM為優(yōu)化干預(yù)方

10、案的概率從臨床醫(yī)生角度進行臨床決策分析。
　　 結(jié)果:在觀察的1～40年間,HBeAg陽性患者在接受中藥治療后,約有18.48％～62.49％的患者出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換,1.4％～36.60％的患者發(fā)生肝硬化,仍為CHB的患者約為16.48％～80.12％；HBeAg陽性患者在接受LAM干預(yù)后,約有2.90％～23.89％的患者出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換,約有3.06％～82.33％的患者發(fā)生肝硬化,仍為CHB的患者約為14.76％～81.60％

11、；HBeAg陰性患者在接受中藥治療后,約有22.98％～46.74％的患者出現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)答,約有2.92％～57.07％的患者發(fā)生肝硬化,仍為CHB的患者約為19.95％～68.00％；HBeAg陰性患者在接受LAM干預(yù)后,約有5.83％～29.43％的患者出現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)答,約有2.35％～80.21％的患者發(fā)生肝硬化,仍為CHB的患者約為17.17％～33.06％。HBeAg陽性接受中藥干預(yù)的患者,在40年間人均累積QALYs約為28.18,

12、接受LAM治療的患者人均累積QALYs約為16.07,中藥組較LAM組人均累積增加了12.11個QALYs；HBeAg陰性接受中藥治療的患者,人均累積QALYs約為23.36,接受LAM干預(yù)的患者人均累積QALYs約為16.84,中藥組較LAM組在治療的40年間人均累積增加了6.52個QALYs。
　　 經(jīng)10000次Monte Carlo微量模擬,HBeAg陽性接受中藥治療的患者今后40年內(nèi)人均累積可以獲得的QALYs最小值為

13、1,最大值為37,可以獲得的QALYs中位數(shù)為35；接受LAM治療的患者今后40年內(nèi)人均累積獲得的QALYs最小值為1,最大值為35,累積獲得的QALYs中位數(shù)為14。中藥干預(yù)為最優(yōu)干預(yù)方案的概率為0.636,LAM干預(yù)為最優(yōu)干預(yù)方案的概率為0.230,兩組之間的差值為0.134。HBeAg陰性接受中藥治療的患者今后40年內(nèi)人均累積可以獲得的QALYs最小值為1,最大值為36,可以獲得的QALYs中位數(shù)為30；接受LAM治療的患者今后4

14、0年內(nèi)人均累積獲得的QALYs最小為1,最大為35,累積獲得的QALYs中位數(shù)為15。中藥干預(yù)為最優(yōu)干預(yù)方案的概率為0.739,LAM干預(yù)為最優(yōu)干預(yù)方案的概率為0.258,兩組之間的差值為0.003。
　　 結(jié)論:基于現(xiàn)有證據(jù),以QALYs為結(jié)局指標(biāo),以0.05為兩組間臨床決策有意義的容許差值,中醫(yī)辨證論治治療CHB是HBeAg陽性患者的優(yōu)化干預(yù)方案,對HBeAg陰性患者而言,目前尚不能得出中醫(yī)辨證論治治療CHB為優(yōu)化干預(yù)方案的