經陰道聲學造影在診斷輸卵管性不孕中的應用價值.pdf

1、[背景資料和研究目的]
　　 不孕癥(infertility)指正常性生活1年、未采取避孕措施未妊娠者。其中從未妊娠者稱原發(fā)不孕，有過妊娠而后不孕者稱繼發(fā)不孕。據統(tǒng)計，我國育齡婦女中，大約有10％-15％的人患不孕癥。其中，屬女方因素的占40-55％，男方因素的占25-30％，男女雙方的占20-30％，不明原因的占10％。而女方因素中有輸卵管因素、子宮因素、內分泌因素、及外陰和陰道因素四大類，輸卵管疾病是女性不孕癥中最常見的病因

2、，占不孕婦女中的25％-35％，而且隨著人們生活方式及生活環(huán)境的改變，有一定的上升趨勢，因此準確診斷輸卵管通暢性對不孕患者意義重大。
　　 診斷輸卵管性不孕的方法有:輸卵管通氣術、通液術、輸卵管碘油造影術(HysterosalpinggegraphyHSG)、腹腔鏡手術檢查(laparoscopicsurgeryLPS)、宮腔鏡插管通液術、輸卵管鏡、宮腔聲學造影(sonohysterographySHG)。輸卵管通液、通氣術屬于

3、盲操作，準確性較差，而且此類檢查只能針對輸卵管通暢性檢查，對于宮腔內病變無明顯診斷意義，僅為輸卵管通暢性的一種初篩。HSG:雖然HSG具有簡單、迅速、費用低及診斷較為明確等優(yōu)點，能了解輸卵管的阻塞部位及管腔情況，但是假陽性率較高，主要因為輸卵管痙攣、雙側宮腔壓力不均等因素引起。LPS:此項手術準確性高、直觀，診斷輸卵管性不孕有較高的特異性和敏感性，目前屬于金標準，但由于是一種有創(chuàng)檢查，而且設備要求高，費用較昂貴，在基層醫(yī)院尚未廣泛開展。

4、
　　 子宮因素占不孕原因的10％，宮頸和宮頸粘液形態(tài)直接影響精子上游進入宮腔;宮體具有儲存和輸送精子、孕卵著床或孕育胎兒的功能，若患者罹患子宮內膜息肉或者粘膜下肌瘤可影響受精卵著床，也可以引起流產，因此宮頸與子宮在生殖功能中起到重要的作用。
　　 SHG是通過宮腔內灌注造影劑，增強組織間聲阻抗差和膨脹宮腔，而達到在超聲下顯影和診斷的方法。宮腔聲學造影不僅能較準確的檢查輸卵管通暢性，同時輸卵管造影劑通入宮腔，使原先閉合的

5、子宮腔輕微膨脹，便于觀察宮腔內占位性病變。同時收到分離粘連、治療炎癥等作用。宮腔聲學造影劑和聲學成像技術是決定SHG效果的關鍵兩點因素。隨著聲學儀器和設備的日新月異，超聲造影成像技術在宮腔聲學造影領域有了新的發(fā)展，超聲造影技術從腹部B超到經陰道B超，從普通黑白B超發(fā)展到彩超。臨床上使用過的超聲造影劑主要分為兩大類:一是負性造影劑，在B超下不顯影，主要有兩種:生理鹽水和5％葡萄糖，此類具有造影劑價格低廉、無副作用，對宮內病變顯示效果無干擾

6、的優(yōu)點。二類是正性造影劑，呈顯影強回聲，如雙氧水、二氧化碳發(fā)泡劑、超聲晶氧、手振微泡、聲振微泡、聲微顯、全氟顯、Echovist及Levovist等。聲學中使用的的正性造影劑有三代產品，第一代產品以Levovisr(利聲顯)為代表;第二代所含分子為大分子的惰性氣體，以SonoVue(聲諾顯)為代表;第三代造影劑正在研制當中。
　　 本課題在超聲造影劑選用生理鹽水+利多卡因+慶大霉素+地塞米松+糜蛋白酶混合液體為造影劑，超聲成像技

7、術方面選取經陰道聲學造影(TransvaginasonohysterographyTSSG)，結合彩色多普勒(ColorDopplerflowimagingCDFI)，向子宮腔內推注混合液體，通過體外加壓的方式，模擬血流動力學狀態(tài)，當造影劑沿子宮腔、輸卵管向腹腔內移動時，彩色多普勒超聲上顯示為向一個方向移動的彩色信號，用其判斷輸卵管通暢與否。TSSG避免了經腹部操作時，需充盈膀胱給宮頸暴露和宮腔內注液帶來的困難，陰道探頭具有較高的頻率，

8、且距被查部位較近，所獲圖像質量更高。本研究以LPS為金標準，計算TSSG在檢查輸卵管通暢性的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值等指標，分別計算TSSG與LPS、TSSG與HSG是否有好的一致性，評價TSSG在診斷輸卵管性不孕中的應用價值。
　　 [方法]
　　 1.臨床資料:
　　 選擇2010年10月至2011年9月于我院142不孕患者經過系列不孕癥常規(guī)檢查，例如生殖道畸形、排卵障礙、內分泌疾病等的篩查，行

9、彩色超聲多普勒子宮輸卵管聲學造影檢查輸卵管通暢性。142例患者共計280條輸卵管(其中4例因異位妊娠切除一側輸卵管)。原發(fā)不孕70例(49.20％)，繼發(fā)不孕72例，占(50.70％)，患者年齡為28.86±4.51歲((-X)±SD下同)，不孕年限2.34±1.80年，妊娠次數0.88±1.18次，產次0.25±0.46次，對全部患者進行經陰道B超彩色多普勒下子宮輸卵管通液術，其中25例患者(其中一例異位妊娠切除一側輸卵管)行LPS，

10、共計49條輸卵管。
　　 2.TSSG手術方法
　　 患者取膀胱結石位，常規(guī)消毒，鋪巾后消毒宮頸，子宮輸卵管通液管插入宮頸，向球囊注入2-3ml液體，防止造影劑外溢。取生理鹽水50-150ml+利多卡因5ml+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+糜蛋白酶5mg，以每秒1.5-2ml的速度向通液管推注，感受推注阻力大小，陰道超聲結合彩色多普勒觀察有無液體通過及多普勒信號，盆腔是否出現(xiàn)和推注液體量相應的液體量，以及膨宮下觀察是否

11、有宮內病變。
　　 3.HSG手術方法
　　 造影前需做碘過敏試驗，陰性者在月經干凈后3-7d進行。造影時常規(guī)消毒鋪巾，插入雙腔管，超過宮頸內口，注入3ml左右空氣形成氣囊，將導管固定，照盆腔平片，然后緩慢注入40％碘化油約6-10ml，在X線電視透視下仔細觀察子宮及雙側輸卵管充盈情況，當充盈良好時立即攝片，包括正位、左后斜及右后斜三個位置，24h后拍攝盆腔平片，觀察碘油在盆腔的彌散情況。
　　 4.LPS手術方

12、法
　　 4.1探查盆腔，若見盆腔粘連、附件囊腫、子宮肌瘤、子宮內膜異位病灶等盆腔病變者分別予以分離粘連、剔除囊腫或肌瘤及電凝子宮內膜異位病灶等相應處理。根據輸卵管通暢程度決定手術方案，恢復輸卵管正常走行及與圍組織之間解剖關系，充分暴露正常輸卵管傘部結構。術后再次推注美藍確定輸卵管通暢程度，置入低分子右旋糖酐、地塞米松、慶大霉素、糜蛋白酶防粘連。
　　 4.2LPS判斷標準:注射美藍液20mL時通暢無阻力，腹腔鏡下可見美

13、藍液自輸卵管傘部流出為輸卵管通暢(+);注射美藍液時有一定的阻力，加大壓力推注20-50mL后，輸卵管輕度膨脹，藍染，傘部有少量美藍液緩緩流出為通而不暢(±);注射美藍液時阻力大，有反流現(xiàn)象，輸卵管傘部未見藍色液體流出，其梗阻部位近端擴張、藍染為梗阻(-)。
　　 5術后處理
　　 宮腔聲學造影術和X碘油造影后常規(guī)用抗生素2天預防感染，14天禁止同房和陰道沖洗。
　　 [結果]
　　 1.142例患者順利

14、插管行TSSG檢查，其中診斷通暢為137條，占48.92％，堵塞的65例，占23.21％(其中可見明顯積液5例，占1.78％)，通而不暢78例，占27.85％。25例患者完成宮腹腔鏡探查無并發(fā)癥。
　　 2.142例行TSSG患者中25例行LPS患者，共計49條輸卵管(其中1例因異位妊娠切除一側輸卵管，歸為堵塞)，TSSG診斷通而不暢20例，LPS證實通暢為3例，余相符;TSSG診斷梗阻16例，LPS除2例通而不暢，1例為通暢，

15、余全部相符，TSSG診斷14例通暢，LPS全部相符，總符合率為88.0％。
　　 3.142例行TSSG患者中25例行LPS的患者中，TSSG組診斷為一側通暢，一側通而不暢1例，全相符;TSSG一側通暢，一側堵塞3例，其中1例LPS診斷為一側通而不暢，一側通暢，余相符;TSSG診斷為一側通而不暢，一側堵塞者7例，其中1例LPS診斷為一側通而不暢，一側通暢，余相符;TSSG組雙側通暢者5例，全部相符;TSSG組雙側堵塞3例，有1例

16、LPS診斷為一側通而不暢，一側通暢，余相符;雙側通而不暢者6例，其中3例LPS診斷為一側通而不暢，一側堵塞，余相符;總符合率，76.0％。經KAPP檢驗，Kappa=0.709，P＜0.05，可認為TSSG與LPS診斷輸卵管通暢性兩種方法有較好的一致性。(見表4-2)
　　 4.142例行TSSG患者中32例行TSSG的患者，共計64條輸卵管，全部行HSG，TSSG診斷17例通暢，HSG中1例診斷為通而不暢，1例為堵塞，余全部相

17、符，TSSG診斷通而不暢25例，HSG證實通暢為3例，1例為堵塞，余相符;TSSG診斷梗阻22例，HSG除4例通而不暢，1例為通暢，余全部相符，總符合率為82.8％。(見表4-3)
　　 5.142例行TSSG患者中32例TSSG后行HSG的患者中，TSSG診斷為一側通暢，一側通而不暢6例，HSG診斷有2例為雙側通暢，余相符;TSSG一側通暢，一側堵塞5例，其中1例HSG診斷為一側通而不暢，一側通暢，余相符;TSSG診斷為一側通

18、而不暢，一側堵塞者7例，其中1例HSG診斷為雙側通而不暢，余相符;TSSG組雙側通暢者3例，有1例HSG診斷為一側通而不暢，一側通暢，余相符;TSSG組雙側堵塞5例，有1例HSG診斷為一側通而不暢，一側堵塞，余相符;雙側通而不暢者6例，其中1例HSG診斷為一側通而不暢，一側通暢，余相符，總符合率，78.1％。經KAPP檢驗，Kappa=0.695，P＜0.05，可認為TSSG與HSG診斷輸卵管通暢性兩種方法有較好的一致性。(見表4-4)

19、
　　 [討論]
　　 TSSG的出現(xiàn)和技術上的不斷完善對臨床診斷不孕患者的通暢性提供了一項新的選擇，本方法采用混合液體生理鹽水+利多卡因+慶大霉素+地塞米松+糜蛋白酶混合液體能夠治療輸卵管輕微粘連，結合CDFI能更直觀的觀察混合液體通過輸卵管的信號。本研究通過前瞻性試驗，對25例不孕患者先后進行了TSSG和LPS，經KAPP檢驗，Kappa=0.709，P＜0.05，可認為TSSG與LPS兩種檢查方法診斷輸卵管通暢性有

20、較好的一致性。以LPS作為診斷輸卵管通暢性的金標準，TSSG診斷輸卵管通暢的敏感性(％)、特異性、陰性預測值、陰性預測值分別為77.8％、100％、100％、88.9％。對32例不孕患者分別進行了TSSG和HSG，經KAPP檢驗，Kappa=0.695，P＜0.05，可認為TSSG與HSG兩種檢查方法診斷輸卵管通暢性有較好的一致性，結果和國內外研究結果一致，證實TSSG診斷輸卵管通暢性有較高的應用價值。LPS可以在直視下觀察子宮腔，有準

21、確、直觀的優(yōu)點，是目前臨床公認的診斷輸卵管通暢性的金標準之一。HSG是在X光監(jiān)視下將碘油注入宮腔，觀察子宮和輸卵管的顯影情況，是臨床上較為常用的評價輸卵管通暢性的方法，可了解輸卵管是否通暢及其形態(tài)、阻塞部位。通過TSSG檢查結果與腹腔鏡檢查結果對比證實，TSSG診斷輸卵管準確性與LPS、HSG均具有較好的一致性。同時本研究所用的材料簡單、操作安全、易于掌握、費用低，在檢查輸卵管通暢性的同時，排除不孕的子宮占位性病變因素，具備腹腔鏡和碘油