急性ST段抬高型心肌梗死患者早期靜脈應(yīng)用替羅非班對纖溶系統(tǒng)活性的影響.pdf

1、研究背景:
　　 急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是危及人類健康及生命安全的主要急危重癥之一，其發(fā)病病理改變是冠狀動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊發(fā)生損傷、破裂導致激活血小板，激活的血小板聚集形成冠狀動脈內(nèi)血栓、阻塞管腔，導致病變血管供血范圍內(nèi)的心肌發(fā)生缺血性壞死。因此抗血小板治療是STEMI早期治療中的重要、關(guān)鍵步驟。近年來的研究表明：纖維蛋白

2、（原）和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體結(jié)合是血小板聚集的最終共同通道，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是阻斷這一最終通道的強效藥物，對于抑制血小板聚集、血栓形成起關(guān)鍵作用。目前關(guān)于血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)用的研究包括在STEMI患者治療中的用法（靜脈輸入、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中冠脈內(nèi)推注）、用量、應(yīng)用時期（發(fā)病早、中、晚期）、與其他藥物合用的對比研究以及應(yīng)用后的近期重要不良心血管事件發(fā)生率、出血并發(fā)癥的發(fā)生率、遠期生存率和

3、對心功能的影響。然而在臨床工作實踐中觀察到在STEMI患者中經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)前早期應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（主要是替羅非班）者，其PCI術(shù)中可見罪犯冠脈血管自發(fā)性再通率高、無復流發(fā)生率低，甚至當PCI術(shù)中發(fā)生無復流時，給予替羅非班冠脈內(nèi)注射者，可以改善慢血流及無復流現(xiàn)象。已知STEMI患者冠脈內(nèi)血栓以富含纖維蛋白的紅色血栓為主，冠脈內(nèi)給予替羅非班

4、可以改善慢血流及無復流現(xiàn)象僅用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的抗血小板作用難以完全解釋，因為紅色血栓的減小、消失必然以纖維蛋白網(wǎng)的解聚為基礎(chǔ)，而目前替羅非班的研究中沒有關(guān)于對與纖維蛋白溶解方面的相關(guān)報道。因此，假設(shè)替羅非班的抗血小板作用與血栓的溶解與纖溶系統(tǒng)的影響存在關(guān)聯(lián)。
　　 目的:
　　 通過觀察對比STEMI患者早期靜脈應(yīng)用替羅非班與不用替羅非班對照組的纖溶活性指標變化，探討STEMI患者早期靜脈應(yīng)用替羅非班與機體纖溶

5、活性之間的關(guān)系，為STEMI患者早期應(yīng)用替羅非班治療提供試驗依據(jù)。
　　 研究對象和方法:
　　 研究對象：入選2009年7月至2010年12月本院58例急診入院，胸痛發(fā)作時間在12小時以內(nèi)的STEMI患者。入選標準：符合(1)胸痛發(fā)作并持續(xù)30min以上休息不緩解，且應(yīng)用硝酸酯類藥物不能緩解；(2)體表心電圖顯示至少2個肢體導聯(lián)或胸導聯(lián)ST段抬高≥2mm或者有新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯；(3)血漿中肌酸激酶混合型同工酶(C

6、K-MB)和/或肌鈣蛋白I(cTnI)濃度大于正常值上限的3倍；(4)就診前未曾接受抗凝治療（如肝素或低分子肝素）及替羅非班治療。排除標準：(1)急性非ST段抬高型心肌梗死；(2)急性STEMI發(fā)病時間超過12小時以上；(3)近期內(nèi)有重大手術(shù)、外傷史、腦血管意外發(fā)作史或有出血性疾病和血小板減少癥及DIC傾向；(4)已知抗血小板藥物過敏史；(5)就診前已接受抗凝治療（如肝素或低分子肝素）及替羅非班治療。
　　 方法：入選病例按隨機

7、數(shù)表法隨機分入對照組和試驗組。32例入選對照組，26例入選試驗組。入院時2組均即刻給予口服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，以后每天給予阿司匹林片100mg，氯吡格雷75mg口服，同時給予低分子肝素5000u，每天兩次皮下注射7-8天。試驗驗組入院即予替羅非班注射液（欣維寧，武漢遠大制藥）先按10μg/Kg靜脈推注，3分鐘以上推注完畢，而后再以0.15μg/Kg/min微量泵泵入36小時。
　　 觀察指標及采集方法：2組分

8、別于開始治療前、治療12小時、36小時及治療第7天抽取上肢肘靜脈血，以ELISA法定量測定t-PA、PAI-1含量，以乳膠凝集法測FDP濃度。
　　 數(shù)據(jù)處理：所有數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計軟件包SPSS17.0處理。
　　 結(jié)果:
　　 2組臨床資料之間基線的比較2組患者在年齡、性別的構(gòu)成比、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病后就診時間方面的差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。
　　 兩組纖溶系統(tǒng)參數(shù)比較：試驗組治療前血漿t-PA(0.83±0

9、.30IU/ml)、PAI-1(12.10±1.98AU/ml)及FDP(3.76±0.91mg/ml)，治療第12小時t-PA(1.15±0.28IU/ml)、PAI-1(9.27±1.77AU/ml)及FDP(4.53±1.10mg/ml)、36小時t-PA(1.54±0.32IU/ml)、PAI-1(7.83±1.82AU/ml)及FDP(5.23±1.21mg/ml)治療第7天t-PA(0.90±0.24IU/ml)、PAI-1

10、(11.71±1.81AU/ml)及FDP（3.54±1.27mg/ml）；對照組治療前血漿t-PA(0.87±0.28IU/ml)、PAI-1(11.71±2.17AU/ml)及FDP(3.51±1.27mg/ml)，治療第12小時t-PA(0.80±0.31IU/ml)、PAI-1(11.82±2.18AU/ml)及FDP(3.42±1.22mg/ml)、36小時t-PA(0.85±0.23IU/ml)、PAI-1(12.75±1.

11、58AU/ml)及FDP(3.57±1.10mg/ml)治療第7天t-PA(0.84±0.23IU/ml)、PAI-1(12.92±2.37AU/ml)及FDP(3.68±1.31mg/ml);①2組組間比較：治療開始前t-PA、PAI-1、FDP血漿含量差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，治療第12小時、36小時試驗組較對照組t-PA、FDP血漿含量升高，PAI-1血漿含量降低，差異有顯著統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，治療第7天2組t-P

12、A、PAI-1、FDP血漿含量差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)；②試驗組組內(nèi)比較：治療開始、治療第12小時、治療第36小時血漿t-PA、FDP含量呈進行性升高，兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，PAI-1含量呈進行性下降，兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，治療第7天t-PA、FDP血漿含量較12小時、36小時降低，PAI-1含量較12小時、36小時升高，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，t-PA、PAI-1、FDP血漿含

13、量與治療開始無統(tǒng)計學差異(p＞0.05)；③對照組組內(nèi)比較：治療開始、治療12小時、治療36小時、治療第7天差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。
　　 結(jié)論:
　　 1在STEMI患者早期靜脈應(yīng)用替羅非班，可使血漿t-PA含量升高，PAI-1含量降低，F(xiàn)DP含量升高。
　　 2在STEMI患者中，早期靜脈應(yīng)用替羅非班通過升高t-PA含量、降低PAI-1含量及活性增強體內(nèi)纖溶系統(tǒng)活性，通過纖溶系統(tǒng)活性增強，致使冠脈內(nèi)