應(yīng)用多排CT評估他汀及冠心病危險因素對冠狀動脈病變的影響.pdf

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病(coronary artery disease，CAD)已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)導致人類死亡的主要原因。在我國這個發(fā)展中國家，隨著社會經(jīng)濟水平的進步、生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的不合理，工作壓力大等因素，導致冠心病的發(fā)病率、致殘率及致死率逐年增高，甚至已經(jīng)超過許多發(fā)達國家。雖然冠狀動脈造影被公認為是診斷冠心病的“金標準”。但冠脈造影屬于有創(chuàng)檢查，患者需要住院，并發(fā)癥風險大，費用高，可重復(fù)性低，而且受到設(shè)備及

2、專業(yè)人員的限制，在我國的基層醫(yī)院很難普及開展，在實際的臨床應(yīng)用中仍受限。多層螺旋CT(Multislice Computerized Tomography，MSCT)的出現(xiàn)及技術(shù)的不斷發(fā)展，其診斷冠心病的精確性也顯著提高，MSCT尤其是64排以上及更寬探測器范圍的螺旋CT的空間和時間分辨率得到了顯著的提高，MSCT診斷冠心病具有極高的陰性預(yù)測值(≥95％)能夠作為一個真實可靠的診斷工具排除疑似冠心病的患者，從而減少了不必要的冠脈造影。M

3、SCT是無創(chuàng)的檢查，患者不需要住院，并發(fā)癥少，費用低，重復(fù)性高，所以MSCT冠脈呈像技術(shù)逐漸成為診斷冠心病無創(chuàng)檢查的重要手段。
　　大量的臨床研究已經(jīng)證實他汀類藥物是冠心病的一級及二級預(yù)防的基石。一些研究也顯示冠狀動脈斑塊體積(coronary artery plaque volume，CAPV)的退縮可能與心血管事件獲益的發(fā)生是密切相關(guān)的。一系列的血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound， IVUS)的研究發(fā)

4、現(xiàn)通過強化他汀降脂治療能夠?qū)崿F(xiàn)CAPV的退縮。但不能否認的是，在臨床試驗中他汀類藥物的使用依從性高，這也許源于臨床試驗中嚴格的入選標準，藥物的供應(yīng)和對入選人群的密切的監(jiān)管。而在臨床實際中，他汀類藥物應(yīng)用的中斷率卻顯著的高于那些臨床試驗。
　　他汀類藥物的停藥率在一般人群中約為30％，一些研究發(fā)現(xiàn)在開始他汀類藥物處方的第一年中他汀的中斷率甚至可以高達40％-75％，這種現(xiàn)象與他汀類藥物的種類無關(guān)。實際上，他汀類藥物的心血管獲益主要依

5、賴于他汀使用的依從性高低。中斷他汀可能與不良心血管事件的發(fā)生是密切相關(guān)聯(lián)的。中斷他汀類藥物的治療引起的不良事件的發(fā)生甚至比從未服用過他汀類藥物的人群更嚴重。先前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了不同的他汀治療方式將會對心血管事件的發(fā)生產(chǎn)生重要的影響，也證實了他汀類藥物的降脂治療能實現(xiàn)CAPV的退縮。但絕大多數(shù)這些研究調(diào)查都是在發(fā)達國家開展的，在中國這個發(fā)展中國家與那些發(fā)達國家相比，他汀類藥物使用的依從性也許更差，不良心血管事件的發(fā)生率也許更高。最重要的是

6、關(guān)于他汀類藥物的不同應(yīng)用方式（包括中斷，間斷及持續(xù)用藥）對CAPV退縮的影響尚不清楚。因此，本研究的第一部分內(nèi)容的主要目的是評估了不同的他汀類藥物的應(yīng)用方式對CAPV退縮的影響;其次也觀察了不同的他汀類藥物的應(yīng)用方式與臨床結(jié)局之問的關(guān)系。
　　冠心病的成因錯綜復(fù)雜，是多種危險因素相互作用的結(jié)果?，F(xiàn)已知的冠心病危險因素已達200多種。常見的傳統(tǒng)的冠心病危險因素包括有:性別、年齡、家族史（不可調(diào)節(jié)），吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異

7、常（可調(diào)節(jié)）。積極控制這些可調(diào)節(jié)傳統(tǒng)的危險因素是防治冠心病的重要臨床實踐指南。雖然冠心病非傳統(tǒng)的危險因素及基因特征在發(fā)現(xiàn)動脈硬化發(fā)生發(fā)展的新通路上也是非常重要的，但相比傳統(tǒng)的危險因素而言，它們的應(yīng)用在很大程度上是受限的。大量的流行病學研究證實了積極控制這些傳統(tǒng)的危險因素是冠心病的一級、二級預(yù)防中基石。
　　雖然這些危險因素能預(yù)測冠心病的發(fā)生，但我們并不十分清楚它們在冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)生發(fā)展中起到的具體作用。眾所周知，冠狀動脈

8、粥樣硬化斑塊破裂是引起惡性心血管事件發(fā)生的最主要原因，其中斑塊的大小并不是最重要的因素，斑塊的性質(zhì)才是決定斑塊穩(wěn)定性的最重要條件。但這些危險因素在不同的斑塊性質(zhì)中扮演什么角色還缺少研究證實。
　　研究已經(jīng)證實外周動脈硬化與心血管事件之間的關(guān)系是密切相關(guān)的。臂踝脈搏傳導速度(brachial-ankle Pulse wave velocity，baPWV)能提示動脈硬化并且是血管損傷的標記物。踝臂指數(shù)(ankle-brachial

9、index， ABI)是踝臂收縮壓的比值，是外周動脈疾病的一個指標。外周動脈的損傷常常提示著冠狀動脈疾病的發(fā)生。有研究已經(jīng)證實了baPWV及ABI能夠作為冠心病的非傳統(tǒng)危險因素來預(yù)測心血管事件的發(fā)生。但通過對外周動脈的評估來預(yù)測冠狀動脈粥樣硬化斑塊的病變情況的研究尚缺乏。
　　本研究的第二部分是一個大規(guī)模的橫斷面研究，不但進一步驗證了冠心病傳統(tǒng)危險因素對斑塊病變程度及性質(zhì)的影響，而且也評估了外周動脈病變對冠狀動脈病變的影響。本部分

10、將詳細的闡明本研究人群的傳統(tǒng)冠心病的危險因素及外周動脈病變對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的程度及性質(zhì)的影響作用，將對人群冠心病的防治起到非常重要的指導作用。
　　本研究中對冠狀動脈粥樣硬化的評估是均是采用256排CT展開的，256排CT進一步縮短了掃描時間提高了獲得圖像的質(zhì)量，同時減少了放射線劑量。冠脈CT作為一種無創(chuàng)性檢查工具不但能對冠狀動脈病變進行定量分析，還能對斑塊性質(zhì)進行分析（鈣化、非鈣化、混合）。冠脈造影雖然是診斷冠心病的金標準

11、，但它不能判斷冠脈病變的性質(zhì)，而且本研究的人群更適宜應(yīng)用冠脈CT來評估病變。因此本研究將應(yīng)用256排CT評估了不同的他汀類藥物的應(yīng)用方式對冠狀動脈斑塊體積變化及臨床結(jié)局的影響及冠心病傳統(tǒng)危險因素及外周動脈損傷指標對冠狀動脈病變程度及性質(zhì)的影響。
　　目的：
　　本試驗研究設(shè)計分為兩大部分:
　　第一部分:評估不同的他汀應(yīng)用方式對冠狀動脈斑塊病變及臨床結(jié)局的影響
　　第二部分:評估了冠心病傳統(tǒng)危險因素及外周動脈損傷

12、指標對冠狀動脈病變程度及性質(zhì)的影響。
　　方法：
　　一、第一部分研究:
　　(一)研究方法
　　本研究臨床部分為前瞻性臨床觀察研究。
　　1、研究對象:
　　共連續(xù)選取兩次行256排冠脈CT(coronary computed tomographicangiography，CCTA)及鈣化積分(coronary artery calcium score，CACS)檢測的100名患者。在CCTA檢查后

13、，所有患者收到了他汀的處方并服用他汀?；颊咴陔S訪結(jié)束時再次行CCTA及CACS檢測。
　　記錄患者的基線情況、兩次冠脈病變及血脂情況、隨訪藥物使用情況及不良事件的發(fā)生情況。
　　2、研究分組:
　　所有入選患者根據(jù)隨訪期間他汀的應(yīng)用方式分為三組（GroupⅠ，中斷用藥組，n=32; GroupⅡ，間斷用藥組，n=39; GroupⅢ，持續(xù)用藥組，n=29）
　　(二)研究終點
　　主要終點事件:最重5mm處

14、斑塊體積變化率。
　　次要終點事件:斑塊體積變化率，主要不良的心血管事件及因心血管事件再入院的發(fā)生率。
　　二、第二部分研究:
　　(一)研究方法
　　本研究臨床部分為橫斷面臨床觀察研究。
　　1、研究對象:
　　本研究入選人群為無已知CAD疑似CAD的患者需要進行CCTA檢查及CACS檢測進一步明確診療的患者。共3752名患者入選。收集患者的一般情況、疾病史、血生化檢查、baPWV及ABI。

15、　　記錄患者的冠狀動脈病變程度（顯著狹窄，多支病變，高CACS）及病變性質(zhì)（鈣化斑塊，非鈣化斑塊，混合斑塊）。
　　(二)研究終點
　　觀察本研究中的危險因素與冠狀動脈病變程度（顯著狹窄，多支病變，高CACS）及病變性質(zhì)（鈣化斑塊，非鈣化斑塊，混合斑塊）的關(guān)系。
　　三、統(tǒng)計學分析
　　應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)應(yīng)用均數(shù)±標準差或者百分數(shù)表示。均數(shù)間的比較用方差檢驗，組間比較采用x2檢驗。與終點事件相關(guān)分

16、析應(yīng)用Logistic回歸模型。線性相關(guān)分析檢測不同的他汀應(yīng)用方式與CAPV變化之間的關(guān)系。生存曲線分析無事件的發(fā)生率。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果：
　　一、第一部分研究:
　　最重5mm處斑塊體積在基線時三組間無顯著差別，但在隨訪結(jié)束時最重5mm處斑塊體積的變化及變化率在GroupⅢ與其他兩組相比發(fā)生顯著的退縮(均P≤0.001)。僅在GroupⅢ中最重5mm處斑塊體積變化的百分率與低密度脂蛋白變化的百

17、分率呈正相關(guān)(R=0.362，P=0013)。調(diào)整其他混雜因素后，他汀停藥(OR:28.28，95％CI:1.208-662.50，P=0.038)及他汀持續(xù)用藥(OR:0.026，95％CI:0.003-0.212,P=0.001)分別是最重5mm處斑塊體積進展的危險因素及保護因素，而他汀間斷用藥則不是最重5mm處斑塊體積進展的獨立預(yù)測因素。三組間的不良事件的發(fā)生率未見顯著差別。
　　二、第二部分研究:
　　年齡是顯著狹窄

18、、多支病變及高CACS的獨立危險因素（均P＜0.001），而男性僅是顯著狹窄的獨立危險因素(p=0.039)。年齡是鈣化、非鈣化及混合斑塊的獨立危險因素（均P＜0.001），男性是鈣化及非鈣化斑塊的獨立危險因素(均P＜0.01)。年齡＜45歲及年齡46-54歲的女性患者是冠脈病變程度及性質(zhì)的獨立保護因素（均P＜0.01）。當女性人群年齡≥65歲后女性也成為了所有冠脈病變情況的獨立危險因素（均P＜0.001）。糖尿病、高血壓、吸煙是冠脈顯

19、著狹窄、多支病變及高CACS的危險因素，而HDL-C是保護因素（均P＜0.05）。糖尿病、高血壓、吸煙、LDL-C是冠脈鈣化斑塊及混合斑塊的顯著危險因素（均P＜0.05）。體重指數(shù)、高血壓、吸煙是冠脈非鈣化斑塊的顯著危險因素（均P＜0.01），HDL-C是非鈣化斑塊及混合斑塊的顯著保護因素（均P＜0.01）。baPWV是冠脈顯著狹窄及多支病變的顯著危險因素（均P＜0.05）。baPWV是冠脈非鈣化及混合斑塊的顯著危險因素（均P＜0.05

20、）;而ABI對冠脈斑塊性質(zhì)未見顯著影響。
　　結(jié)論：
　　1.非鈣化及混合斑塊的體積變化與他汀應(yīng)用的方式是顯著相關(guān)的。
　　2.在中斷及間斷他汀治療方式下斑塊體積變化百分比與LDL-C變化百分比沒有顯著聯(lián)系，只有在持續(xù)他汀應(yīng)用的條件下，LDL-C的降低能實現(xiàn)斑塊體積的退縮。
　　3.持續(xù)他汀治療是斑塊進展的獨立保護因素，中斷他汀治療是危險因素。但間斷他汀治療對于斑塊的進展無顯著影響。
　　4.年齡，糖尿病、

21、高血壓及吸煙是冠脈病變程度及性質(zhì)的顯著危險因素;
　　5.男性是冠脈顯著狹窄、鈣化及非鈣化斑塊的顯著危險因素，女性在隨著年齡增長將從冠脈病變程度及性質(zhì)的顯著保護因素轉(zhuǎn)變?yōu)轱@著的危險因素;
　　6.體重指數(shù)是非鈣化斑塊的顯著危險因素;
　　7.HDL-C是冠脈病變程度及非鈣化、混合斑塊的顯著保護因素，LDL-C是鈣化及混合斑塊的顯著危險因素;
　　8.baPWV是冠脈顯著狹窄、多支病變和非鈣化、混合斑塊的的顯著危險