早期腎移植術后受者BK病毒活化的研究.pdf

1、BK病毒(BKvirus,BKV)屬于多瘤病毒家族屬,該病毒在正常人群中的血清學陽性率不低于80％。BKV初次感染發(fā)生在兒童時期,隨后潛伏在人體中,通常情況下不會損害機體和致病。腎移植術后,在免疫抑制劑等因素作用下,BKV可以發(fā)生活化引起感染,且能進一步發(fā)展為BK病毒腎病(BKpolyomavirusnephropathy,BKVN)。BKVN的主要病理表現為腎小管間質性損傷,移植腎臟丟失率可達15-30%。目前,BKV感染是影響移植腎

2、臟長期存活的重要因素之一,但感染機制和危險因素還不夠明確,同時缺乏特異性的抗病毒藥物。因此,如何早期診斷出BKV的活化,并適時采取干預方案已成為有效預防和判斷預后的關鍵。
　　BKV的實驗室檢測包括以下幾種方法:尿液細胞學檢測、尿液和血液中BKVDNA的PCR檢測、組織病理學檢測以及抗體BKVIgG和BKVIgM檢測等。根據臨床需要,目前使用較多的檢測方法是通過PCR方法檢測尿液或血液中的BKV載量來判斷病毒的再活化情況。但是對尿

3、液或血液中哪種檢測方法更有利于臨床應用和治療尚未明確,對BKV活化情況與移植腎臟功能的影響關系尚不清晰,同時對BKV監(jiān)測的時間和干預措施尚無統(tǒng)一的標準。為此,本研究在此基礎上,采用PCR方法對BKVDNA載量進行定量檢測和組織病理學方法對BKVN進行診斷,以評價BKV活化對移植腎功能的影響。同時定期對腎移植受者進行BKV監(jiān)測,分析其早期規(guī)律監(jiān)測的價值,并討論BKVN患者的診治方案,為臨床有效的控制BKVN的發(fā)生提供理論和實際依據。

4、>　　一、BKV活化情況對移植腎功能影響的研究
　　2010年3月-2011年2月在我移植研究所進行同種異體腎移植術的92例受者(其中男性63例(68.48%),女性29例(31.52%),平均(41.50±10.50)歲,收集其中段晨尿和EDTA抗凝血,中段晨尿用無菌尿管收集20ml,EDTA管采血3-5ml,立即送檢。每人至少收集3份連續(xù)的標本列為實驗數據。應用實時定量PCR方法分別測定腎移植受者中尿液和血漿的BKVDNA載量

5、。當受者血清肌酐不明原因的持續(xù)升高或尿液PCR檢測BKVDNA載量≥107copies/ml或血漿載量≥105copies/ml時建議進行腎組織穿刺檢查。結果發(fā)現,92例腎移植受者中,28例受者尿液BKV陽性(BKV尿癥,占30.44%),11例血漿BKV陽性(BKV血癥,占11.96%)。BKV尿癥患者的BKVDNA載量中位值為1.37×107(3.53×105-5.69×108)copies/ml,BKV血癥患者的BKVDNA載量中

6、位值為4.05×104(8.98×103-2.31×105)copies/ml,且同時伴有BKV尿癥。移植腎臟穿刺組織學檢查發(fā)現,共有4例患者確診為BKVN,其中3例處于A期,1例處于B期。BKVN患者的血漿BKVDNA載量中位數為3.81×105(2.62×105-7.93×105)copies/ml。通過監(jiān)測血清肌酐發(fā)現,患者診斷為BK病毒血癥時的血清肌酐中位值為167.85(105.70-203.10)μmol/L,與診斷前的10

7、2.16(84.93-119.5)μmol/L相比顯著升高,具有統(tǒng)計學差異(P=0.001);BKV尿癥患者血清肌酐的變化無統(tǒng)計學差異。
　　二、早期規(guī)律監(jiān)測BKV活化情況的前瞻性研究
　　收集2011年3月-2011年4月在我移植研究所進行同種異體腎移植術的117例受者(其中男性77例(65.81%),女性40例(34.19%),平均(39.85±11.62)歲)的EDTA抗凝血3-5ml。應用實時定量PCR方法分別于術后

8、0.5,1,3,6,9,12個月共6個時間點測定腎移植受者血漿BKVDNA載量。同時監(jiān)測患者的血清肌酐值和免疫抑制劑藥物濃度。根據監(jiān)測結果,適時降低免疫抑制劑劑量劑量等臨床干預并建議行移植腎穿刺活組織檢查。結果發(fā)現,117例患者中,發(fā)生BKV血癥25例(21.37%),中位時間為術后3個月(1-6個月),BKVDNA載量中位值為6.2×103(3.28×103-2.7×104)copies/ml。確診BKVN患者1例(0.086%),時

9、間為移植后8個月。BKV血癥患者在術后第3個、6個月、9個月時的血清肌酐值與正?；颊呦啾?具有明顯統(tǒng)計學差異(P值均<0.05);通過多變量的Logistic回歸分析,對BKV血癥發(fā)生的危險因素如腎移植受者性別、年齡、免疫抑制劑(FK506和CsA)、MMF、免疫抑制誘導方案、急性排斥反應、肺炎、DGF、CMV等進行多因素參數統(tǒng)計分析,發(fā)現FK506與BKV血癥有顯著的相關性,P=0.018,<0.05),未發(fā)現其他因素與BKV血癥有明

10、顯的相關性(P>0.05);BKVDNA載量在FK506和CsA兩種治療組中相比,具有明顯的統(tǒng)計學差異(P<0.05);降低免疫抑制劑劑量后發(fā)現,隨著FK506藥物濃度的降低,血漿BKVDNA載量和血清肌酐水平呈現同時下降趨勢;而CsA血藥濃度降低后,血漿BKVDNA載量和血清肌酐水平并未呈現出同步下降的趨勢。
　　三、BKVN的臨床分析和治療策略探討
　　共有5例患者確診BKVN,發(fā)生率為2.39%。BKVN的病理學特點包

11、括受感染的腎小管上皮細胞核內病毒包涵體,腎小管萎縮、炎性細胞浸潤,間質纖維化,SV40T免疫組化染色陽性。5例BKVN患者確診后及時降低免疫抑制劑劑量或將FK506轉換為CsA,并監(jiān)測藥物濃度使FK506血藥濃度控制在4-6ng/ml,CsA血藥濃度控制在150ng/ml以下,同時將MMF劑量減為≤1g/d,激素劑量維持不變(10mg/d);1例BKVN的患者加用來氟米特的治療。經過平均3個月(2-4個月)的干預治療,患者的血漿BKVD

12、NA載量轉為陰性,尿液BKVDNA載量明顯下降(<5.58×105copies/ml),同時血清肌酐水平較前均有下降,說明移植腎功能有所恢復。
　　結論:BKV活化出現在腎移植術后的早期,發(fā)生BKV血癥時其移植腎功能可能受到一定程度的損傷;FK506劑量/濃度與CsA劑量/濃度比較,前者與BKV血癥的發(fā)生存在相關性,接受FK506治療的患者可能更容易發(fā)生BKV的活化;發(fā)現病毒血癥后及時予以降低免疫抑制劑劑量,尤其是降低FK506的