時(shí)間窗后經(jīng)頸動(dòng)脈灌注治療急性腦梗死實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、研究目的與背景:
　　隨著人類社會(huì)的老齡化進(jìn)程,腦卒中患病率越來(lái)越高,我國(guó)每年有250萬(wàn)新發(fā)病例,其中絕大部分為缺血性卒中。其極高的致死率及致殘率導(dǎo)致國(guó)家、家庭及個(gè)人醫(yī)療支出大大增加。如何治療腦梗死一直是全世界所面臨的攻關(guān)課題,目前急性腦梗死超早期治療首選動(dòng)靜脈溶栓,而其多有治療時(shí)間窗要求,如靜脈溶栓的3-4.5小時(shí)之內(nèi)以及動(dòng)脈溶栓的6小時(shí)之內(nèi)。之所以存在溶栓的時(shí)間窗限制原因之一就是時(shí)間窗后再通出現(xiàn)再灌注損傷造成的傷害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血管

2、再通所帶來(lái)的治療效益,并且往往患者送到醫(yī)院時(shí)都已失去溶栓機(jī)會(huì),在時(shí)間窗外尋找有效的治療手段是廣大醫(yī)療、科研工作者一直努力的方向。
　　常規(guī)的靜脈治療方法雖然簡(jiǎn)單,但藥物往往是全身范圍給藥,最后到達(dá)靶細(xì)胞的藥物濃度減少,而通過(guò)目前成熟的血管介入手段已經(jīng)能夠達(dá)到準(zhǔn)確的局部范圍給藥,如在腫瘤栓塞、化療中應(yīng)用的較多,而神經(jīng)科領(lǐng)域常見(jiàn)的就是動(dòng)脈溶栓及解除腦血管痙攣等方面。其它除顱內(nèi)腫瘤外顱內(nèi)動(dòng)脈局部藥物治療應(yīng)用較少。
　　能否通過(guò)血管

3、介入頸內(nèi)動(dòng)脈局部給藥方式在時(shí)間窗以外時(shí)段拯救半暗帶(Ischemicpenumbra,IP)、干預(yù)梗死預(yù)后是我們需要研究的問(wèn)題。IP存在的時(shí)間最長(zhǎng)可到24小時(shí)以內(nèi),而患者往往能夠在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)到達(dá)醫(yī)院救治,所以時(shí)間上收益病人大大增加。通過(guò)血管介入頸動(dòng)脈局部給藥使得藥物迅速到達(dá)大腦,且在局部達(dá)到最大有效治療濃度,時(shí)間上和空間上的兩個(gè)有利條件在理論上已給予了進(jìn)一步探討的強(qiáng)有力依據(jù)。
　　依達(dá)拉奉作為自由基清除劑、神經(jīng)保護(hù)劑在拯救IP減

4、輕再灌注損傷時(shí)自由基的連鎖反應(yīng)、減輕腦水腫及細(xì)胞損傷方面的作用已得到國(guó)內(nèi)外的一致認(rèn)可,且已被列入中國(guó)卒中防治指南腦梗死急性期用藥。選取它作為我們實(shí)驗(yàn)的治療藥物是因?yàn)槭紫人鞔_的治療效果,不需要我們?cè)俅握撟C,其次它在提高實(shí)驗(yàn)犬最后的存活率以便于后續(xù)觀察上有著重要的作用。
　　本實(shí)驗(yàn)采用犬的大腦中動(dòng)脈栓塞模型,通過(guò)時(shí)間窗后局部頸內(nèi)動(dòng)脈治療組及常規(guī)靜脈治療組對(duì)比,采用頭顱影像學(xué)及神經(jīng)功能評(píng)分的評(píng)價(jià)手段來(lái)觀察兩組治療方式對(duì)于急性腦梗死預(yù)后

5、干預(yù)情況,以為今后臨床治療提供有力依據(jù)。
　　材料與方法:
　　健康成年中華田園犬20只,隨機(jī)分成動(dòng)脈治療組及靜脈對(duì)照組。各組均首先在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下制成大腦中動(dòng)脈閉塞(middle cerebral artery occlusion,MCAO)模型,分別在術(shù)后3h、術(shù)后6h及術(shù)后30h時(shí)間點(diǎn)行頭顱磁共振成像(magnetic resonance i

6、maging,MRI)掃描,隨后測(cè)量實(shí)驗(yàn)犬缺血病灶側(cè)及相對(duì)應(yīng)健側(cè)各具有代表性3個(gè)感興趣區(qū)(regions of interest,ROI)的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)及相對(duì)表觀彌散系數(shù)(relatively apparent diffusion coefficient,rADC),對(duì)比兩組間差異。6h時(shí)間點(diǎn)掃描后動(dòng)脈治療組自留置的5F單彎導(dǎo)管注入依達(dá)拉奉,而靜脈對(duì)照組以常規(guī)靜脈輸

7、液方法給予依達(dá)拉奉輸注,隨后分別觀察并記錄術(shù)后第2天、第3天及1周后實(shí)驗(yàn)犬神經(jīng)功能評(píng)分。部分犬只1周后處死行病理學(xué)檢查。
　　結(jié)果:
　　所有組別各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的病灶范圍點(diǎn)ADC平均值均較對(duì)側(cè)(正常側(cè))降低,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同一時(shí)間點(diǎn)中梗死中心(1標(biāo)記)數(shù)值最低,邊緣地帶(3標(biāo)記)其次, IP區(qū)域(5標(biāo)記)最高。同一標(biāo)記點(diǎn)在3h時(shí)數(shù)值最高,6h時(shí)數(shù)值其次,30h時(shí)數(shù)值達(dá)到最低。
　　3h、6h時(shí)間點(diǎn)治療組

8、與對(duì)照組的 rADC值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。30h時(shí)間點(diǎn)治療組梗死中心位置(1標(biāo)記)、治療組邊緣地帶(3標(biāo)記)與對(duì)照組相應(yīng)位置比較ADC、rADC平均值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而治療組 IP區(qū)域(5標(biāo)記)在30h時(shí)間點(diǎn)的ADC(519.68±57.03×10-6mm2/s)、rADC(63.65±5.93％)值與對(duì)照組相應(yīng)位置ADC(454.58±71.44×10-6mm2/s)、rADC(57.24±7.40%)相比卻

9、出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),其ADC、rADC值均高于對(duì)照組。
　　病理學(xué)檢查可見(jiàn)梗死區(qū)域呈白色,周圍與正常組織分界較清晰,可見(jiàn)大量篩狀軟化灶,軟化灶內(nèi)細(xì)胞呈空泡樣壞死,細(xì)胞核固縮,梗死灶內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失,散在淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)。梗死灶中心小血管擴(kuò)張,血管壁增厚,內(nèi)皮紊亂,其內(nèi)可見(jiàn)大量紅細(xì)胞,血管周圍可見(jiàn)明顯紅細(xì)胞滲出。
　　治療組在第2天、第3天、第7天的神經(jīng)功能評(píng)分分別為6.4±0.84、5.1±1.20、4.3±1.06

10、,對(duì)照組為6.9±0.74、6.0±0.82、5.3±0.95。術(shù)后第2天、第3天各組實(shí)驗(yàn)犬神經(jīng)功能評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),而在1周后差異性出現(xiàn)(P<0.05),治療組數(shù)值要低于對(duì)照組。
　　結(jié)論:
　　1、缺血病灶范圍ADC值均較對(duì)側(cè)明顯降低,具有自病灶中心向外階梯式升高特點(diǎn),且隨著時(shí)間推移ADC值降低更加明顯。
　　2、經(jīng)過(guò)術(shù)后6h時(shí)間點(diǎn)(即時(shí)間窗后)不同處理,治療組中IP區(qū)域ADC、rADC值下降均較對(duì)